主诉
患者男性，58 岁，主因「咳嗽、咳痰 8 个月，胸闷、气短 4 个月，双下肢水肿 2 个月」于 2016 年 7 月 1 日入院。
现病史
患者 8 个月（2015 年 12 月）前于受凉后出现咳嗽、咳痰，咳暗红色血痰 2～3 口，量约 15 ml，无发热，就诊于当地医院，查胸部 CT 示双肺散在斑片样渗出影，予以抗感染、止咳、化痰等对症治疗 2 周后复查胸部 CT 示双肺病变明显吸收，病情好转后出院。5 个月前再次出现咳嗽、咳痰、发热，体温最高 38℃，胸部 CT 示：双肺炎症，双侧胸腔少量积液，予以抗感染、止咳、化痰等对症治疗 10 天后复查胸部 CT 示肺部感染明显好转后出院。
4 个月前患者夜间睡觉时突然出现胸闷气短，无胸痛，无呼吸困难，无端坐呼吸，伴左踝部轻微水肿，心脏超声示：室间隔肥厚，左房扩大伴二尖瓣少量反流，右房扩大伴三尖瓣少量反流，估测肺动脉收缩压约 47 mmHg，少量心包积液，查尿常规示尿蛋白阳性，不除外肾损伤，未行 CTPA 检查，行胸部磁共振检查考虑「肺栓塞」，给予低分子肝素序贯华法林抗凝治疗，地高辛（0.125 mg qd）、螺内酯片（20 mg bid）治疗，患者仍存在活动后胸闷、气短症状。
3 个月前因受凉再次出现发热、咳嗽、咳痰及咳血，体温最高达 38.9℃，当时考虑咳血与华法林（5.25 mg qd）有关（INR 具体数值不详），调整华法林用量，并予抗感染治疗。2 个月前患者出现双下肢水肿加重，尿量减少，再次就诊于当地医院，心脏超声示估测肺动脉收缩压约 64 mmHg，加用呋塞米片（20 mg qd）利尿，双下肢水肿改善不明显，为求进一步诊治而入院。
自发病以来，患者神志清楚，精神可，饮食及睡眠尚可，大便正常，小便量偏少，体重较前减少约 5 公斤。
既往史
高血压病史 8 年，未规律服用降压药物及监测血压，血压最高约 140～150/80～90 mmHg，最近血压约 110～120/70～80 mmHg。冠心病病史 8 年，曾间断服用阿司匹林抗血小板聚集，2012 年 7 月出现活动后气短，走上坡路时明显，后平路行走即出现气短，2014 年 3 月症状加重住院治疗，行冠脉造影示：回旋支可见散在斑块，未见明显狭窄及阻塞病变。2015 年 7 月因心悸，心电图检查发现心房颤动。慢性肾炎病史 8 年，反复出现蛋白尿及潜血，未行治疗。2011 年因直肠癌行手术治疗，术后规律化疗 6 周期。
个人史、婚育史、家族史
2011 年发现直肠癌后戒酒，余无特殊。
入院查体
T 36℃，P 78 次/分，R 20 次/分 BP109/65 mmHg，神志清楚，自主体位，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。口唇无紫绀，可见颈静脉怒张。呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率 78 次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，腹部正中可见一长约 15 cm 手术瘢痕，右下腹可见一长约 6 cm 手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢中度指凹性水肿。
入院初步诊断
1. 肺动脉高压原因待查
2. 肺栓塞？
3. 冠状动脉硬化性心脏病
4. 心律失常 心房颤动
5. 直肠癌术后
6. 慢性肾炎
入院检查
血常规：WBC 4.42×109/L、NEUT% 53.8%、RBC 3.57×1012/L、HB 109g/L、PLT 164×109/L。
尿常规：尿蛋白+、尿潜血阳性。
NT-proBNP：5230pg/ml。
快速 CRP 及血沉正常。
凝血功能：PT 22.4s、PTA 41%、INR 1.92、D-Dimer0.14 mg/L、APTT 54s、AT-Ⅲ 85%、PC 47%。
生化：总蛋白定量 57 g/L、尿酸 476μmol/L、同型半胱氨酸 16.27μmol/L。
免疫球蛋白：IgA 15.8 mg/dl、IgM 15.8 mg/dl。
补体：C3 68.5 mg/dl、C4 15.3 mg/dl。
风湿三项正常。
肿瘤标志物：NSE 29ng/ml、CA125 70.45U/ml。
心电图：轻微 ST-T 异常改变（Ⅱ、Ⅲ、AVF、 V3-V6）；R 波上升不良（V2、V3）。
图 1 患者入院检查心电图报告单
腹部超声：肝胆胰脾双肾彩超未见明显异常。
心脏超声：左房扩大、室间隔及左室壁均匀性增厚、左室舒张功能减低、二尖瓣反流（少量）、三尖瓣反流（少量）、右室前壁稍厚。
下肢超声：双下肢深静脉血流未见明显异常。
肺动脉 CTPA：未见明确肺栓塞征象；双房及左室增大；左肺下叶陈旧病变；左侧少量胸腔积液；胆囊结石。
肺功能：FVC 占预计值 89.5%，FEV1占预计值 93.1%，FEV1/FVC 82.8%，DLCO 占预计值 56.6%。
我们的问题
1. 关于肺动脉高压的原因？（单选）
A 特发性肺动脉高压
B 结缔组织疾病相关性肺动脉高压
C 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
D 左心疾病相关性肺动脉高压
E 其他原因所导致的肺动脉高压
2. 为了明确肺动脉高压的原因，应该进一步做哪些检查？（多选）
A 右心导管和肺动脉造影
B 心脏磁共振检查
C 肺通气灌注显像
D 右心声学造影
E 其他
谜底揭晓
1. 患者临床特点：
(1) 临床表现：中老年男性，限制性心肌病表现，活动后胸闷、气短，双下肢水肿，颈静脉怒张；既往高血压，现血压正常；
(2) 心电图示肢体导联低电压、胸前导联 R 波上升不良；
(3) 心脏超声示左房扩大 室间隔及左室壁均匀性增厚 左室舒张功能减低，符合限制性心肌病，淀粉样变；
(4) 肺动脉磁共振血管成像：双房增大，左室壁弥漫性增厚，心内膜下环形低信号灶；
图 2 患者肺动脉磁共振血管成像
那么，综合患者影像学特点，考虑「淀粉样变心肌病」可能性极大，还是原发性？继发性呢？
2. 继续完善相关检查：
(1) 骨髓活检
图 3 患者骨髓活检
（骨髓）骨髓增生活跃，造血细胞分布不均，约占 30～60%。髓腔内见较多浆样分化细胞增生，约占有核细胞总数 60%，表达 CD138、CD38 及 Lambda。其间散在分布少许三系细胞。病变符合浆细胞骨髓瘤，请结合临床及其他检查综合分析。网织染色（+）。免疫组化结果：浆样分化细胞，CD138（+），CD20（-），CD3（-），CD5（-），CD79α（-），CD34（-），PGM-1（=），CD38（+），Kappa（-），Lambda（+），CD56（-）。骨髓细胞：MPO（粒系+），CD235a（红系+），CD61（巨核细胞+）。
(2) 唇腺活检
图 4 患者唇腺活检
（唇腺）送检小块涎腺组织，腺泡萎缩，导管及腺体周围间质内见大量均质粉染物沉积（刚果红+），考虑为淀粉样物质沉积，请结合临床病史分析。特殊染色结果：刚果红（+，偏振光+）。
(3) 患者拒绝腹部脂肪及心内膜活检。
(4) 肺血流灌注+通气显像：双肺血流灌注和通气功能大致正常，未见明显肺栓塞征象。
(5) 再次复查心脏超声：左、右室心肌均匀性增厚；各瓣膜及房间隔稍厚，回声偏强；双房扩大；二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度）；肺动脉高压（估测 56 mmHg）；左室舒张功能重度减低（Ⅲ级），左室收缩功能轻度减低。（考虑心肌淀粉样变，请结合临床资料）
(6) 尿轻链：Kappa 6.3 mg/dl、Lambda 682 mg/dl；
(7) 血轻链：Kappa 546 mg/dl、Lambda 287 mg/dl；
(8) 心脏磁共振成像：双房增大，左右室壁均匀性增厚，舒张及收缩功能减低，延迟强化出现心室心肌环形强化，呈斑马征，心房壁延迟强化，考虑淀粉样变。
图 5 患者心脏磁共振成像
综上，患者最终确诊为：多发性骨髓瘤、心肌淀粉样变、唇腺淀粉样变、左心疾病相关性肺动脉高压
3. 下肢水肿、肺动脉高压、心功能不全、限制性心肌病、心肌淀粉样变、多发性骨髓瘤，是不是可以解释全部的临床表现呢？
(1) 心肌淀粉样变（Cardiac amyloidosis CA）是系统性淀粉样变性最常见的临床表现之一，临床上常以合并症或者单独发病的形式被发现。淀粉样变性可累及许多器官并最终导致器官衰竭，累及心脏时预后极差。CA 系淀粉样蛋白质物质沉积在心肌组织内，改变细胞代谢、钙转运、受体调节和细胞水肿等所致的一种限制性心肌病。
临床上出现不明原因心衰、难治性心衰 , 尤其是限制型心肌病，都应高度怀疑心肌淀粉样变的可能，要全面分析各检查的相关性，特别是发现心电图低电压、心脏超声心肌颗粒状强回声、心脏核磁成像显示心肌弥漫性延迟强化，心内膜下为显著，出现「斑马征」，可做出 CA 的初步临床诊断。但最终诊断仍需心肌活检或者获得心肌外组织淀粉样蛋白浸润的依据。同时当高度怀疑心肌淀粉样变时，应注意其他脏器的淀粉样变症状和体征，可进一步行相应组织活检获得淀粉样蛋白浸润的依据。
(2) 多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M 蛋白）过度生成，极少数患者可以是不产生 M 蛋白的未分泌型 MM。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。作为一种浆细胞病，多发性骨髓瘤也可以出现淀粉样变，常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。
综合上述特点，此患者以肺动脉高压、心功能不全作为首要表现，而其根源则为多发性骨髓瘤、心肌淀粉样变。给予利尿、纠正心衰等治疗手段，患者症状显著缓解，下一步也就是主要针对原发病的处理了。
本文由中日友好医院呼吸与危重医症学科二部王婷 陶新曹 撰写，中日肺血管病多学科会诊平台微信订阅号授权转载。
