病因何在：青年男性，脑梗塞，肺栓塞 1 例

病例：青年男性，脑梗塞，肺栓塞，孰先孰后？病因何在？

患者，男性，33 岁，主因「突发后背疼痛 4 天」于 2016-08-30 入院。

现病史：

患者 4 天前于按摩馆行「针灸、拔罐等治疗」后出现后背部疼痛，以胸腰部交界处明显，呈持续性锐痛，疼痛程度较剧烈，无明显放射痛，伴气短、胸闷，大汗，烦躁，体位由卧位变换为坐位后感轻微头晕，双下肢针灸部位疼痛，无明显发热、咳嗽、咳痰，无咯血，无晕厥，测左上肢血压 80/62 mmHg，右上肢血压 100/80 mmHg，为进一步诊治收住院。

既往史：

患者 9 月前双足部出现扭伤，给予保守治疗，日常活动略受限。

8 月前（2015 年 12 月）饮酒后出现头痛，继而出现右侧肢体偏瘫，在当地医院诊断为「急性脑梗塞」，给予溶栓治疗（具体不详)，并给予药物口服治疗和针灸、肢体活动等康复训练。

7 月前（2016 年 1 月）在「北京博爱医院」行康复治疗，住院期间查甘油三脂 2.95 mmol/L，同型半胱氨酸 29.0μmol/L，尿酸 469μmol/L，肝功转氨酶升高，ANCA、抗心磷脂抗体（ACA）正常，下肢深静脉静脉超声示「右侧胫后静脉血栓形成」，给予穿弹力袜。

5 月前（2016 年 3 月）出院，出院诊断为「脑梗塞、下肢静脉血栓形成」，但仍遗留言语不清，右侧肢体活动不便，能拄拐下地活动，长期口服氯吡格雷，他汀类药物，近 3 月出现癫痫间断发作，长期口服丙戊酸钠，末次癫痫发作为 13 天前。

11 天前（2016 年 8 月）复查下肢血管超声未见血栓，1 周前右踝关节再次扭伤，活动受限。

无高血压、糖尿病史，否认心脏病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史，预防接种史不详，无输血史，无食物或药物过敏史。

个人史：

生于河北省，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史, 无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟 15 年，平均 7 支/日，已戒烟 2 年。长期大量饮酒史，无冶游史。

婚育、家族史无特殊。

入院查体：

T 36.0℃，P 100 次/分，R 23 次/分，Bp 97/62 mmHg，BMI 28 kg/m²

神志清楚，言语不利，右侧鼻唇沟变浅，口角左偏，口唇无紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 100 次/分，律齐，P2＞A2，双下肢周径大致相等，右足背部轻度水肿，左侧上下肢肌力、肌张力正常，右侧上下肢肌力 4 级，右侧巴氏征阳性。

辅助检查：

颅脑 CT（外院）：左侧额颞顶叶软化灶，桥脑梗塞不除外 。

心电图（外院）： SⅠQⅢTⅢ改变。

心梗三项（外院）：cTnT 0.03ng/ml，CK-MB 1.03ng/ml，肌红蛋白 21ng/ml，BNP 2279pg/ml。

CTPA（外院）：双侧肺动脉主干及其分支可见充盈缺损。

心脏彩超（外院）：左室受压，短轴呈「D」字型改变，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压（中度，53 mmHg)，二尖瓣轻度反流，心包积液（微量）。

血气分析（外院）： PH 7.542，PO₂64.8 mmHg，PCO₂24.4 mmHg，HCO₃^- 23.5 mmol/L。

D-二聚体（本院）：3100.0ng/ml。

血常规（本院）：WBC 10.35×10⁹/L，NEUT% 67.8%，Hgb 133 g/L，PLT 205×10⁹/L；

生化全套（本院）：ALT 120U/ml，AST 35U/L，总胆红素 23.95μmol/L，直接胆红素 9.84μmol/L，GGT 139U/ml，血糖 6.91 mmol/L，尿酸 574μmol/L，甘油三脂 2.17 mmol/L，同型半胱氨酸 21.28μmol/L。

入院诊断：

急性肺栓塞

下肢深静脉血栓形成

陈旧性脑梗塞

继发性癫痫

肝功能异常

高脂血症

高同型半胱氨酸血症

高尿酸血症

入院辅助检查：

血气分析（不吸氧）： PH 7.47，PO₂51 mmHg，PCO₂31.4 mmHg，SO₂88.7%，HCO₃^- 22.6 mmol/L。

D-二聚体：10.80 mg/L。

生化全项：ALT 153U/ml，AST 62U/L，总胆红素 23.95μmol/L，直接胆红素 9.84μmol/L，GGT 139U/ml，血糖 6.91 mmol/L，尿酸 504μmol/L。

血肿瘤标志物（-）。

抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体（-）。

甲状腺功能（2016-08-31）正常。

凝血六项（2016-08-31）：PT 14.3 秒，INR 1.08；纤维蛋白原定量测定 5.29 g/L， APTT 50.3s。

心脏彩超（2016-09-06）：右室扩大，右室舒张径 33×48 mm，右室横径/左室横径 1.06，右室流出道增宽 46 mm，主肺动脉径正常上限，左房径正常上限，心包积液（少量）。

双下肢静脉超声（2016-09-08）：右腘静脉、胫后静脉内条状实性回声，考虑静脉血栓。

本病例请思考以下问题：

1. 下肢深静脉血栓形成、肺栓塞原因？（单选）