病因何在:青年男性,脑梗塞,肺栓塞 1 例

2016-11-02 23:13 来源:「中日肺血管病多学科会诊平台」微信公众号 作者:郭彩虹、陶新曹
字体大小
- | +

病例:青年男性,脑梗塞,肺栓塞,孰先孰后?病因何在?

患者,男性,33 岁,主因「突发后背疼痛 4 天」于 2016-08-30 入院。

现病史:

患者 4 天前于按摩馆行「针灸、拔罐等治疗」后出现后背部疼痛,以胸腰部交界处明显,呈持续性锐痛,疼痛程度较剧烈,无明显放射痛,伴气短、胸闷,大汗,烦躁,体位由卧位变换为坐位后感轻微头晕,双下肢针灸部位疼痛,无明显发热、咳嗽、咳痰,无咯血,无晕厥,测左上肢血压 80/62 mmHg,右上肢血压 100/80 mmHg,为进一步诊治收住院。

既往史:

患者 9 月前双足部出现扭伤,给予保守治疗,日常活动略受限。

8 月前(2015 年 12 月)饮酒后出现头痛,继而出现右侧肢体偏瘫,在当地医院诊断为「急性脑梗塞」,给予溶栓治疗(具体不详),并给予药物口服治疗和针灸、肢体活动等康复训练。

7 月前(2016 年 1 月)在「北京博爱医院」行康复治疗,住院期间查甘油三脂 2.95 mmol/L,同型半胱氨酸 29.0μmol/L,尿酸 469μmol/L,肝功转氨酶升高,ANCA、抗心磷脂抗体(ACA)正常,下肢深静脉静脉超声示「右侧胫后静脉血栓形成」,给予穿弹力袜。

5 月前(2016 年 3 月)出院,出院诊断为「脑梗塞、下肢静脉血栓形成」,但仍遗留言语不清,右侧肢体活动不便,能拄拐下地活动,长期口服氯吡格雷,他汀类药物,近 3 月出现癫痫间断发作,长期口服丙戊酸钠,末次癫痫发作为 13 天前。

11 天前(2016 年 8 月)复查下肢血管超声未见血栓,1 周前右踝关节再次扭伤,活动受限。

无高血压、糖尿病史,否认心脏病史,否认肝炎史、结核史、疟疾史,预防接种史不详,无输血史,无食物或药物过敏史。

个人史:

生于河北省,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史, 无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,吸烟 15 年,平均 7 支/日,已戒烟 2 年。长期大量饮酒史,无冶游史。

婚育、家族史无特殊。

入院查体:

T 36.0℃,P 100 次/分,R 23 次/分,Bp 97/62 mmHg,BMI 28 kg/m2

神志清楚,言语不利,右侧鼻唇沟变浅,口角左偏,口唇无紫绀,颈静脉充盈,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率 100 次/分,律齐,P2>A2,双下肢周径大致相等,右足背部轻度水肿,左侧上下肢肌力、肌张力正常,右侧上下肢肌力 4 级,右侧巴氏征阳性。

辅助检查:

颅脑 CT(外院):左侧额颞顶叶软化灶,桥脑梗塞不除外 。

心电图(外院): SⅠQⅢTⅢ改变。

心梗三项(外院):cTnT 0.03ng/ml,CK-MB 1.03ng/ml,肌红蛋白 21ng/ml,BNP 2279pg/ml。

CTPA(外院):双侧肺动脉主干及其分支可见充盈缺损。

心脏彩超(外院):左室受压,短轴呈「D」字型改变,三尖瓣轻度反流,肺动脉高压(中度,53 mmHg),二尖瓣轻度反流,心包积液(微量)。

血气分析(外院): PH 7.542,PO264.8 mmHg,PCO224.4 mmHg,HCO3- 23.5 mmol/L。

D-二聚体(本院):3100.0ng/ml。

血常规(本院):WBC 10.35×109/L,NEUT% 67.8%,Hgb 133 g/L,PLT 205×109/L;

生化全套(本院):ALT 120U/ml,AST 35U/L,总胆红素 23.95μmol/L,直接胆红素 9.84μmol/L,GGT 139U/ml,血糖 6.91 mmol/L,尿酸 574μmol/L,甘油三脂 2.17 mmol/L,同型半胱氨酸 21.28μmol/L。

入院诊断:

急性肺栓塞

下肢深静脉血栓形成

陈旧性脑梗塞

继发性癫痫

肝功能异常

高脂血症

高同型半胱氨酸血症

高尿酸血症

入院辅助检查:

血气分析(不吸氧): PH 7.47,PO251 mmHg,PCO231.4 mmHg,SO288.7%,HCO3- 22.6 mmol/L。

D-二聚体:10.80 mg/L。

生化全项:ALT 153U/ml,AST 62U/L,总胆红素 23.95μmol/L,直接胆红素 9.84μmol/L,GGT 139U/ml,血糖 6.91 mmol/L,尿酸 504μmol/L。

血肿瘤标志物(-)。

抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体(-)。

甲状腺功能(2016-08-31)正常。

凝血六项(2016-08-31):PT 14.3 秒,INR 1.08;纤维蛋白原定量测定 5.29 g/L, APTT 50.3s。

心脏彩超(2016-09-06):右室扩大,右室舒张径 33×48 mm,右室横径/左室横径 1.06,右室流出道增宽 46 mm,主肺动脉径正常上限,左房径正常上限,心包积液(少量)。

双下肢静脉超声(2016-09-08):右腘静脉、胫后静脉内条状实性回声,考虑静脉血栓。

本病例请思考以下问题:

1. 下肢深静脉血栓形成、肺栓塞原因?(单选)

(1)创伤

(2)卧床

(3)遗传性易栓症

(4)抗磷脂抗体综合征

(5)其他

2. 脑梗塞病因?(单选)

(1)脑血栓形成

(2)矛盾性栓塞

(3)源于肺栓塞

(4)源于饮酒

(5)其他

3. 关于本患者的治疗方案?(单选)

(1)低分子肝素

(2)低分子肝素重叠华法林

(3)低分子肝素重叠华法林,后联合阿司匹林

(4)阿司匹林联合氯吡格雷

(5)其他

本文由中日友好医院呼吸与危重医症学科二部郭彩虹、陶新曹  撰写,中日肺血管病多学科会诊平台微信订阅号授权转载。

编辑: 徐雪

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。