病例：青年男性，脑梗塞，肺栓塞，孰先孰后？病因何在？
患者，男性，33 岁，主因「突发后背疼痛 4 天」于 2016-08-30 入院。
现病史：
患者 4 天前于按摩馆行「针灸、拔罐等治疗」后出现后背部疼痛，以胸腰部交界处明显，呈持续性锐痛，疼痛程度较剧烈，无明显放射痛，伴气短、胸闷，大汗，烦躁，体位由卧位变换为坐位后感轻微头晕，双下肢针灸部位疼痛，无明显发热、咳嗽、咳痰，无咯血，无晕厥，测左上肢血压 80/62 mmHg，右上肢血压 100/80 mmHg，为进一步诊治收住院。
既往史：
患者 9 月前双足部出现扭伤，给予保守治疗，日常活动略受限。
8 月前（2015 年 12 月）饮酒后出现头痛，继而出现右侧肢体偏瘫，在当地医院诊断为「急性脑梗塞」，给予溶栓治疗（具体不详)，并给予药物口服治疗和针灸、肢体活动等康复训练。
7 月前（2016 年 1 月）在「北京博爱医院」行康复治疗，住院期间查甘油三脂 2.95 mmol/L，同型半胱氨酸 29.0μmol/L，尿酸 469μmol/L，肝功转氨酶升高，ANCA、抗心磷脂抗体（ACA）正常，下肢深静脉静脉超声示「右侧胫后静脉血栓形成」，给予穿弹力袜。
5 月前（2016 年 3 月）出院，出院诊断为「脑梗塞、下肢静脉血栓形成」，但仍遗留言语不清，右侧肢体活动不便，能拄拐下地活动，长期口服氯吡格雷，他汀类药物，近 3 月出现癫痫间断发作，长期口服丙戊酸钠，末次癫痫发作为 13 天前。
11 天前（2016 年 8 月）复查下肢血管超声未见血栓，1 周前右踝关节再次扭伤，活动受限。
无高血压、糖尿病史，否认心脏病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史，预防接种史不详，无输血史，无食物或药物过敏史。
个人史：
生于河北省，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史, 无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟 15 年，平均 7 支/日，已戒烟 2 年。长期大量饮酒史，无冶游史。
婚育、家族史无特殊。
入院查体：
T 36.0℃，P 100 次/分，R 23 次/分，Bp 97/62 mmHg，BMI 28 kg/m2
神志清楚，言语不利，右侧鼻唇沟变浅，口角左偏，口唇无紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 100 次/分，律齐，P2＞A2，双下肢周径大致相等，右足背部轻度水肿，左侧上下肢肌力、肌张力正常，右侧上下肢肌力 4 级，右侧巴氏征阳性。
辅助检查：
颅脑 CT（外院）：左侧额颞顶叶软化灶，桥脑梗塞不除外 。
心电图（外院）： SⅠQⅢTⅢ改变。
心梗三项（外院）：cTnT 0.03ng/ml，CK-MB 1.03ng/ml，肌红蛋白 21ng/ml，BNP 2279pg/ml。
CTPA（外院）：双侧肺动脉主干及其分支可见充盈缺损。
心脏彩超（外院）：左室受压，短轴呈「D」字型改变，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压（中度，53 mmHg)，二尖瓣轻度反流，心包积液（微量）。
血气分析（外院）： PH 7.542，PO264.8 mmHg，PCO224.4 mmHg，HCO3- 23.5 mmol/L。
D-二聚体（本院）：3100.0ng/ml。
血常规（本院）：WBC 10.35×109/L，NEUT% 67.8%，Hgb 133 g/L，PLT 205×109/L；
生化全套（本院）：ALT 120U/ml，AST 35U/L，总胆红素 23.95μmol/L，直接胆红素 9.84μmol/L，GGT 139U/ml，血糖 6.91 mmol/L，尿酸 574μmol/L，甘油三脂 2.17 mmol/L，同型半胱氨酸 21.28μmol/L。
入院诊断：
急性肺栓塞
下肢深静脉血栓形成
陈旧性脑梗塞
继发性癫痫
肝功能异常
高脂血症
高同型半胱氨酸血症
高尿酸血症
入院辅助检查：
血气分析（不吸氧）： PH 7.47，PO251 mmHg，PCO231.4 mmHg，SO288.7%，HCO3- 22.6 mmol/L。
D-二聚体：10.80 mg/L。
生化全项：ALT 153U/ml，AST 62U/L，总胆红素 23.95μmol/L，直接胆红素 9.84μmol/L，GGT 139U/ml，血糖 6.91 mmol/L，尿酸 504μmol/L。
血肿瘤标志物（-）。
抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体（-）。
甲状腺功能（2016-08-31）正常。
凝血六项（2016-08-31）：PT 14.3 秒，INR 1.08；纤维蛋白原定量测定 5.29 g/L， APTT 50.3s。
心脏彩超（2016-09-06）：右室扩大，右室舒张径 33×48 mm，右室横径/左室横径 1.06，右室流出道增宽 46 mm，主肺动脉径正常上限，左房径正常上限，心包积液（少量）。
双下肢静脉超声（2016-09-08）：右腘静脉、胫后静脉内条状实性回声，考虑静脉血栓。
本病例请思考以下问题：
1. 下肢深静脉血栓形成、肺栓塞原因？（单选）
（1）创伤
（2）卧床
（3）遗传性易栓症
（4）抗磷脂抗体综合征
（5）其他
2. 脑梗塞病因？（单选）
（1）脑血栓形成
（2）矛盾性栓塞
（3）源于肺栓塞
（4）源于饮酒
（5）其他
3. 关于本患者的治疗方案？（单选）
（1）低分子肝素
（2）低分子肝素重叠华法林
（3）低分子肝素重叠华法林，后联合阿司匹林
（4）阿司匹林联合氯吡格雷
（5）其他
谜底揭晓：
入院后，进一步完善检查示抗凝血酶Ⅲ活性：102%（参考值 80%～120%），蛋白 C 活性（抗凝前）：37%（参考值 70%～130%），蛋白 S 活性：76%（参考值 55%～140%）。
出院诊断：
急性肺血栓栓塞症
下肢静脉血栓形成
易栓症
蛋白 C 缺乏症
陈旧性脑梗塞
继发性癫痫
肝功能异常
高脂血症
高同型半胱氨酸血症
高尿酸血症
讨论：
此患者为青年男性，反复出现血栓事件，严重影响身体健康和生活质量，最早于 2015 年 12 月出现大面积急性缺血性脑卒中，经康复后遗留右侧肢体乏力，为何会发生急性缺血性脑卒中，综合分析患者存在以下危险因素：肥胖、长期大量饮酒、吸烟、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症，发生动脉粥样硬化甚至梗塞的风险明显增高，饮酒为诱发因素；
2016 年 1 月在康复过程中查下肢静脉超声发现右下肢深静脉血栓形成，考虑与缺血性脑卒中后遗症有关，右侧肢体活动乏力，下肢肌肉泵功能减低后血流缓慢，是发生下肢深静脉血栓形成的高危因素，给予穿弹力袜治疗，但当时未针对血栓加用抗凝治疗。
2016 年 8 月患者于踝关节扭伤后 7 天出现急性肺血栓栓塞症，扭伤后损伤的软组织释放组织因子，激活外源性凝血途径，导致机体血栓风险增高，并且患者存在缺血性脑卒中后遗症，导致下肢再次出现深静脉血栓形成，按摩后下肢深静脉血栓脱落发生急性肺栓塞；青年男性先后三次发生血栓塞事件，我们进一步检查发现患者蛋白 C 活性明显减低，考虑存在遗传性易栓症。
易栓症是指由于凝血因子、抗凝蛋白、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷或者存在获得性危险因素而容易发生血栓栓塞的疾病或状态，分为遗传性和获得性易栓症。遗传性易栓症是由于基因缺陷导致相应蛋白减少和（或）质量异常所致；获得性易栓症是指易引起血栓的一组疾病，如抗磷脂抗体综合征、肿瘤等，或是易发生血栓的危险状态，如长期卧床、手术等。
蛋白 C 是体内重要的抗凝血因子，在血液凝固和纤溶过程起着重要的平衡作用。其抗凝活性占全血的 20～30%，体外只要达到 0.12 μg/ml 即可引起明显的抗凝效应，直接影响凝血与抗凝血机制的平衡，严重的蛋白 C 缺乏症会使凝血与抗凝及纤溶系统发生紊乱，从而引发血栓性疾病，如深静脉血栓形成、弥散性血管内凝血等。
此患者在存在遗传易感性蛋白 C 缺乏基础上，加上不良生活习惯如大量吸烟饮酒及高脂血症、高同型半胱氨酸血症基础上发生动脉血栓脑梗塞，康复后恢复一定活动能力，但右下肢外伤后出现长期卧床再次出现下肢深静脉血栓形成和急性肺血栓栓塞症，最后经积极抗凝治疗好转出院，并对他的家系进行了遗传学血样采集。
那么我们回头思考一个问题：患者既往缺血性脑卒中的病因是动脉粥样硬化还是动脉内急性血栓形成？此患者存在动脉粥样硬化危险因素，同时存在蛋白 C 缺乏所致的高凝状态，血栓形成的风险较高，因此动脉内血栓形成也可能参与了缺血性脑卒中的发生，建议抗凝方案为抗凝+抗血小板治疗，但需要密切观察出血风险。
本文由中日友好医院呼吸与危重医症学科二部郭彩虹、陶新曹 撰写，中日肺血管病多学科会诊平台微信订阅号授权转载。
