病例资料
患者女性，48 岁，主因「咳嗽、胸闷、气短、双下肢水肿 3 个月」入院。
现病史：
3 个月前（2016.5）患者无明显诱因出现活动后胸闷、气短，伴干咳、头晕、乏力、双下肢水肿，上述症状逐渐加重，无咳痰、咯血，无胸痛、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难。2 月前于当地医院住院治疗，查超声心动图：先天性心脏病，房间隔缺损。胸部 CT：肺动脉狭窄伴邻近纵隔内异常密度影，前降支及旋支管腔略细；左心房外形不规则；双侧胸腔积液；双侧甲状腺病变。血沉：25 mm/h。肿瘤标志物：CA125 45.2U/mL↑。给予利尿、改善心功能等对症治疗，症状改善不明显。
出院后在家中间断口服呋塞米片和螺内酯片减轻双下肢水肿，下肢水肿仍反复出现。仍有胸闷、气短、咳嗽，活动耐力较前下降，平路行走时无明显胸闷、气短，爬坡及上楼时症状明显，上三层楼需要中途休息两次。为求进一步诊疗收入我科。自发病以来，患者神志清楚，精神可，进食量减少，睡眠及二便正常，体重较前减少约 5 kg。
既往史：
3 年前因胸闷、气短、上腹部疼痛 1 周，于当地住院，查心脏超声示：心包积液（大量）、左室舒张功能减低，行心包积液穿刺术，为血性积液，抽取积液量共约 700 ml。查心包积液常规：有核细胞 8×109/L、单核细胞 3.1×109/L、单核细胞百分比 38%、多形核细胞 4.9×109/L、多形核细胞百分比 62%。心包积液生化：白蛋白 33 g/L、淀粉酶 17U/L、乳酸脱氢酶 1760U/L、腺苷脱氢酶 9.1U/L、葡萄糖 1.03 mmol/L。
心包积液细胞学：见大量红细胞、少数间皮细胞，未见瘤细胞。心包积液病理细胞学：见明显增生的间皮细胞，请临床注意影像学改变，必要时活检。心包积液抗酸杆菌涂片：结核杆菌未找到。结核分枝杆菌抗体 IgG：阴性。肿瘤标志物：CA125 38.15U/ml（0～35）。抽液后患者症状好转，但血性积液性质未明确。
当时行 PET-CT：1. 心包积液，FDG 代谢稍增高，心包炎？纵隔间隙淋巴结反应性增生。2. 右肺尖结节，FDG 代谢不高，目前考虑良性，请随诊观察，左肺下叶后基底段少许炎症。3. 甲状腺双叶稍高代谢结节，注意结甲，请结合超声。4. 肝内多发囊肿。5. 注意子宫小肌瘤。6. 阑尾粪石。
否认高血压病、糖尿病史，否认手术史、外伤史、输血史，无食物或药物过敏史。
个人史、婚育史、家族史无特殊。
查体：
T 36.6℃ P 102 次/分 R 21 次/分 BP103/72 mmHg。发育正常、神志清楚、营养良好，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧颈静脉怒张，胸廓无畸形，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心律齐，肺动脉瓣及主动脉瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音，腹平软，未及压痛。四肢关节活动正常，未见关节畸形、杵状指，双下肢无水肿。
入院诊断：
胸闷原因待查
入院后相关检查：
血常规：WBC 6.99×109/L、NEUT% 71.5%、HGB 122 g/L、PLT 226×109/L。
尿常规：WBC 48.7/HPF。
便常规、血生化、术前检查、甲功五项正常。
凝血六项：Fib 4.93 g/L、D-Dimer 0.52 mg/L。
ESR：20 mm/h。
NT-ProBNP：841pg/ml。
血气分析（未吸氧）：PH 7.384、PaO272 mmHg、PaCO236.7 mmHg、SO292.9%。
ANA 谱、ANCA 谱、免疫球蛋白+补体、ASO+RF+CRP 均阴性。
PPD 试验（-）、结核杆菌抗体试验（-）、结核感染 T 细胞检测（-）。
肿瘤标记物：CA125 248.6U/ml，余阴性。
肺动脉 CTA（09.02）：纵隔软组织占位，侵犯肺动脉，上腔静脉。肺静脉及右肺支气管起始部，左房缩小，左房耳未见显示，考虑 1. 纤维素性纵隔炎 2. 淋巴瘤。房间隔缺损？右心增大。双侧胸腔积液。甲状腺右叶结节并钙化。
图 1 肺动脉 CTA
腹部超声：肝囊肿（09.02）；肝实性占位，血管瘤可能性大。
下肢血管超声（09.05）：双下肢深静脉血流未见明显异常。
心脏超声（09.05）：肺动脉主干及左右肺动脉狭窄，右心扩大，下腔静脉增宽，三尖瓣反流（轻度），上腔静脉、左肺静脉流速增快，房间隔上段可见回声缺失，未见明确分流。
经食道超声心动+右心声学造影（09.07）：1. 左肺静脉与左心耳之间、左冠脉周围及房间隔下段可见等回声浸润，性质待定；2. 左肺静脉、左冠状动脉变细、上腔静脉、肺动脉主干狭窄；3. 左心耳闭塞，左房偏小；4. 二尖瓣反流（少量）；5. 未见房间隔缺损。
右侧胸腔穿刺术（09.08），送检胸水相关检查：
胸水常规：外观黄色透明、黎氏试验（+）、比重 1.022、细胞总数 1130 mm3、单核 85% 多核 15%。
胸水生化：总蛋白定量 29 g/L、糖 7.96 mmol/L、氯 110 mmol/L。
胸水乳酸脱氢酶 86IU/L、腺苷脱氨酶 3U/L。
胸水病理细胞学：见较多增生的间皮细胞和少量淋巴细胞，未见癌细胞。
2016-9-12 全麻下 E-BUS 穿刺细针活检：
支气管镜检查：声门轻度水肿，可见新鲜血迹，隆突活动欠佳，各级支气管粘膜充血肿胀明显，右肺上叶尖段可见新鲜血迹，管腔通畅，于右肺上叶尖段刷检，行细胞学及病原学检查。左主支气管、左肺下叶支气管呈外压性狭窄，粘膜粗糙，水肿明显，管腔尚通畅，右中下叶及左肺上叶管腔未见异常。诊断意见：右肺上叶出血。
超声支气管镜检查和穿刺活检：4 区、7 区可见纵隔内软组织占位，密度不均匀，血供丰富，与血管壁界限不清，于 7 区病变处行超声支气管镜引导细针（TBNA）活检，组织送病理和细胞学检查。整个操作过程顺利，粘膜少量出血。诊断意见：纵隔占位，性质待病理学结果。
支气管镜刷片送检细菌、霉菌及抗酸杆菌检查均阴性，病理细胞学检查未见癌细胞。
（纵膈活检）病理：送检标本内见破碎呼吸性上皮、高度挤压变形的淋巴细胞，伴碳末沉积，未见肿瘤，如临床可疑，建议再检。免疫组化结果：CD56（局灶+），CgA（-），CK（AE1/AE3）（+），Ki67（MIB-1）（约 10%+），LCA（+），NSE（-），TTF-1（-），Syn（-），CK5/6（局灶+），CK7（+），P63（-），TdT（-）。
1. 纵隔占位的病因（单选）
（1）组织胞浆菌病
（2）纤维素性纵隔炎
（3）恶性淋巴瘤
（4）胸腺瘤
（5）其他纵隔恶性肿瘤
2. 下一步诊疗（单选）
（1）行 PET-CT 检查
（2）再次行 EBUS-TBNA 检查明确诊断
（3）纵隔活检明确诊断
（4）经验性抗结核治疗
（5）抗组织胞浆菌治疗
进一步诊治
2016-10-24 全麻下单孔胸腔镜纵隔肿物活检术：（纵隔肿物）病理：非小细胞型低分化癌，部分表达鳞癌标记物，部分表达腺癌标记物。
图 2 纵隔肿物病理
1. 出院诊断：
纵隔恶性肿瘤（累及上腔静脉、肺动脉、肺静脉、右心房）
肺动脉高压
心力衰竭
胸腔积液
2. 诊断分析：
临床病例特点：
（1）中年女性，慢性病程；
（2）以活动耐量下降、干咳、双下肢水肿为主要临床表现；
（3）多个瓣膜听诊区可闻及杂音；
（4）双下肢水肿，利尿治疗可好转。
（5）既往有心包积液病史，抽液后心包积液消失，无结核感染病史，结核相关检查均阴性，心包及胸腔积液病理均未找到癌细胞，PET-CT 未见明显恶性病变，且心包积液抽取后未再出现；
（6）此次肺动脉 CTA 示纵隔软组织阴影，侵犯肺动脉，上腔静脉，肺静脉及右肺支气管起始部。
如果把以上特点用一条线串起来，对于医生可能会面临一些挑战，我们需要从繁杂的表现中抽提出一些有价值的东西：（1）突出表现为肺动脉高压、右心衰和静脉回流受阻的临床特征，是否与肺血管狭窄和闭塞有关？（2）肺血管狭窄和闭塞是肺血管本身病变（如肺血管炎）引起还是外压引起？（3）纵隔软组织影是软组织增生还是恶性病变？
第一次 E-BUS 纵隔活检未见纤维组织增生和肿瘤组织，纤维素性纵隔炎诊断依据不足，恶性肿瘤亦不能明确诊断。我们的临床诊断陷入困境，而后期的胸腔镜纵隔活检又起到了柳暗花明的效果。
1. 2015 ESC/ERS 肺动脉高压诊断和治疗指南中纵隔占位导致的肺动脉高压为第五大类，病理生理学改变为肺动脉受压导致肺动脉狭窄，严重狭窄时听诊可闻及杂音，特征性杂音为肺动脉瓣区胸骨左缘第 2-3 肋间Ⅲ-Ⅳ级响亮粗糙的喷射性收缩期杂音，向左颈部和左锁骨下区传导，肺动脉瓣区第二心音常减弱、分裂，重度肺动脉高压患者因三尖瓣相对关闭不全时可闻及 Graham-steel 杂音。极重度肺动脉狭窄杂音反而减轻。
由于纵隔占位明显压迫肺静脉和左心房，可能导致肺静脉压升高，因此毛细血管前和毛细血管后因素可能均参与了肺动脉高压的形成。
2. 胸水常规黄色透明，比重 1.022、单核细胞数 960 mm3，胸水蛋白量 (29 g/L)/血清蛋白量 (67 g/L) <0.5、胸水乳酸脱氢酶<200IU/L，胸水 LDH(86IU/L)/血清 LDH(204IU/L)<0.6，根据 Light 标准，胸水为漏出液，胸水原因考虑为肺静脉和左心房明显受压，导致肺静脉静水压升高，出现胸腔积液。
胸腔积液的产生也是纵隔占位的结果。纵隔占位导致肺动脉狭窄、左心房和肺动脉受压，均可导致右心室后负荷增加，最终出现右心肥厚、扩张，右心功能衰竭，可出现颈静脉怒张、肝肿大、腹水和下肢水肿等体征，利尿治疗后好转。
3. 纵隔占位常见的病因为纤维素性纵隔炎和纵隔肿瘤，纤维素性纵隔炎指纵隔中无细胞成分的胶原和纤维组织良性增生，压迫上腔静脉、肺动脉、肺静脉和气管等纵隔结构。主要病因是真菌感染，美国以组织胞浆菌感染多见，其次是结核感染。继发于结核感染的纵隔纤维化多表现为纵隔淋巴结增大，纵隔纤维化相对较轻。常见的纵隔肿瘤包括神经源性肿瘤、皮样囊肿及畸胎类肿瘤、胸腺瘤、胸内甲状腺肿和淋巴瘤，组织病理是诊断肿瘤的金标准。
4. 本患者胸部 CT 示纵隔占位呈不规则浸润性生长，与周围组织界限不清，未见明显钙化淋巴结，因此倾向肿瘤性病变，最后纵隔活检证实为非小细胞型低分化癌, 部分表达鳞癌标记物，部分表达腺癌标记物，考虑肿瘤为上皮来源，回顾患者的胸部 CT 和支气管镜检查，胸部 CT 提示右肺上叶尖段可见斑片样影，支气管镜示右肺上叶尖段可见出血，右肺上叶尖段可能是肿瘤的原发病灶。
图 3 胸部 CT
临床上肺动脉高压的鉴别诊断，尤其是慢性肺动脉高压需要与纵隔病变和肺血管恶性肿瘤相鉴别，在临床诊治过程中需要抽丝剥茧，多向思维，必然会提高对某些疑难疾病的诊治水平。
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