一文了解五部最新国外呼吸指南与共识

2017-02-03 16:26 来源:丁香园 作者:sd3212
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时光匆匆流逝,知识日新月异。在刚刚过去的 2016 年里,呼吸领域又相继发布或更新了一批重要的指南与共识,许多临床医生却无暇逐一学习。有鉴于此,本文将以下五部 2016 版国外指南与共识加以整理,以便读者能在较短时间里了解其梗概和要点。

2016 CHEST 指南与专家报告:胃食管反流引起的成人慢性咳嗽(Chronic Cough due to Gastroesophageal Reflux in Adults: CHEST Guideline and Expert Panel Report)

2016 年 9 月发布。是对美国胸科医师学会(ACCP)2006 版反流性咳嗽综合征临床实践指南的更新。根据最新研究成果,专家组得出了以下主要结论和重要更新建议。

①咳嗽改善有强烈的安慰剂效应;且包括饮食调整和减肥措施的研究,常有较好的咳嗽预后;

②尽管改变生活方式和减肥对于反流性咳嗽综合症的效果仍存疑问,但质子泵抑制剂(PPI)单用不能使此类患者获益,已获证实;

③因为可能存在后延效应,相关的交叉研究应避免使用 PPI。

④使用规范算法的管理措施,可以解决 82%~100% 慢性咳嗽的管理问题;

⑤咳嗽变异性哮喘和源自鼻腔-鼻窦疾病的上气道咳嗽综合征(UACS)是慢性咳嗽最常报告的病因。

⑥对于成人慢性咳嗽,建议根据已发布的指南进行管理,并首先考虑最常见的可能病因和症状性胃-食管反流。

常见的潜在病因包括环境或职业刺激、一手或二手吸烟、血管紧张素转换酶抑制剂的使用、胸部影像学异常、哮喘、由各种鼻腔-鼻窦疾病所致的 UACS、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎,以及化脓性肺疾病等,而且其致病促进因素常不止一个。

⑦对于疑似由反流性咳嗽综合征引起的成人慢性咳嗽,建议:调整饮食习惯,帮助超重或肥胖患者减肥;抬高床头,避免在睡前 3 h 以内进餐。当患者报告有烧心和反流时,使用质子泵抑制剂、H2 受体拮抗剂、海藻酸钠或抗酸剂治疗足以控制这些症状。虽然预期胃肠道症状会在治疗 4~8 周内好转,但咳嗽改善可能需要长达 3 个月的时间。

⑧对于疑似由反流性咳嗽综合征引起,但没有烧心或反流症状的成人慢性咳嗽,不推荐单用质子泵抑制剂治疗,因为其不太可能有效解决患者的咳嗽问题。

⑨对于疑似由反流性咳嗽综合征引起,且经 3 个月抗反流药物治疗试验反应欠佳的难治性患者;正在接受手术治疗(抗反流或减肥手术)评估的患者;以及存在强烈临床怀疑,需要进行胃-食管反流诊断试验的患者,建议使用常规方法进行食管测压和 pH 监测。

⑩对于存在严重食管运动障碍(如,蠕动缺乏、贲门失弛缓症、远端食管痉挛、食管收缩过度),和/或食管远端酸暴露时间正常的患者,不建议施行抗反流手术。

对于食管蠕动充分、经 pH 监测证实存在食管酸暴露异常,且药物治疗失败的成年慢性咳嗽患者,建议对其推定的反流性咳嗽综合征实施抗反流(或适当的减肥术)手术治疗。

2016 ATS/ACCP 临床实践指南:机械通气撤机(Liberation from Mechanical Ventilation: An Official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society Clinical Practice Guideline)

2016 年 11 月发布。是美国胸科学会(ATS)、美国胸科医师学会(ACCP)对普通机械通气患者脱机的临床建议,主要内容为:

①对于机械通气时间超过 24 小时的急性住院病人,建议在初始自主呼吸试验(SBT)期间采用吸气压力增加模式(5~8 cm H2O),而不是没有压力增加的 T 形管或持续气道正压通气(CPAP)模式。(有条件的推荐,中等质量证据)

②对于机械通气时间超过 24 小时的急性住院病人,建议尝试最小化的镇静方案。(有条件的推荐,低质量证据)

③对于机械通气时间超过 24 小时,且存在拔管失败高危因素的患者,在通过了 SBT 后,建议行拔管后预防性无创通气(NIV)(强烈推荐,中等质量证据)。

拔管失败高危因素包括高碳酸血症、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、充血性心力衰竭、或其他严重并发症。

对于无力通过面罩或类似接口进行 NIV,或存在其它特殊因素的患者,医生可以不选择拔管后预防性 NIV。如果选用预防性 NIV,应在拔管后立即使用,以取得预后方面的获益。

成人急性呼吸道感染适当抗生素应用:来自 ACCP/美国疾病控制和预防中心(CDC)的高价值建议(Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention)

2016 年 11 月发布。由 ACCP/美国疾病控制和预防中心(CDC)组织专家根据近年研究进展,提出了以下 4 条高价值建议。

①除非怀疑肺炎,不应对支气管炎患者进行实验室检测或启动抗生素治疗。

②对于存在提示 A 组链球菌咽炎症状(如,持续发烧、颈前部淋巴结炎,以及咽-扁桃体部位有分泌物或其他可能的组合症状)的患者,应通过快速抗原检测试验和/或培养方法进行 A 群链球菌检测,如果证实为链球菌性咽炎,应给予抗菌素治疗。

③对于症状超过 10 天;出现严重症状或高热(>39℃),且脓性鼻涕或面部疼痛持续至少 3 天;或已患有持续 5 天的典型病毒性疾病,且在症状开始改善后又出现加重的急性鼻窦炎患者,应给予抗菌素治疗。

④对于普通感冒患者,不应处方抗菌素治疗。

该指南还认为:

急性支气管炎大多由病毒引起,非病毒病原体主要包括:肺炎支原体、肺衣炎支原体。

咽炎大多由病毒所致,非病毒性病因<15%,包括 A 组 β-溶血链球菌(最常见)和 C 组、G 组链球菌。少见病因包括溶血隐秘杆菌、坏死梭菌、淋球菌、白喉棒状杆菌、金黄色葡萄球菌和梅毒螺旋体等。如果患者有链球菌感染,使用抗菌素可缩短病程,预防急性风湿热或化脓性并发症,建议选用β-内酰胺类抗菌素。

急性鼻窦炎大多由病毒、过敏原或刺激物引起,非病毒原因<2%,包括肺炎链球菌、流感嗜肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌和厌氧菌等。除少数严重患者外,使用抗菌素的获益有限。

普通感冒均由病毒感染引起。

全球哮喘防治创议(2016 版)(Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2016 update)

2016 年 4 月发布,是全球哮喘防治创议组织(The Global Initiative for Asthma,GINA)在 2014 版基础上进行的全面修订与修改。其主要更新内容包括:

①对于年龄 ≥ 12 岁、既往有哮喘急性加重史的患者,将噻托溴铵拓展为其第 4 级阶梯治疗的选项。

②对于年龄 ≥ 12 岁,经第 4 级治疗未控制的重症嗜酸性粒细胞性哮喘,将美泊利单抗(抗白介素-5,anti-IL-5)作为其第 5 级治疗中新增的可选治疗方案(表 3-5,p43 和 p47)。

③将糠酸氟替卡松列入成人吸入性糖皮质激素(ICS)列表,其低剂量为 100 mcg,高剂量为 200 mcg(表 3-6,p44);并将低剂量糠酸氟替卡松/维兰特罗列入第 3 级治疗中的 ICS/长效β2 受体激动剂(LABA)选项(p46)。

④哮喘获得良好控制后,可将 ICS 降级使用,被列为 A 级证据(p49)。

⑤为哮喘治疗资源较低背景下的患者,提供了额外的、具有成本-效益比的哮喘诊断和管理建议(p23,p64))。

⑥为哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)患者选药时,需注意其包括肺炎在内的药物不良反应风险(p93)。

⑦在哮喘一级预防方面:增加了对妊娠期患者饮食方面的建议。不推荐孕妇刻意不摄入某些食物(如花生、牛奶);此外,还增加了对孕期肥胖和体重增加患者的管理建议(p119)。

⑧指南认为,有证据表明,潮湿和霉菌可增加哮喘发生风险(p121),去除家中湿气和霉菌可减少成人哮喘症状及其药物使用(表 3-9,p52 和附录第 6 章)。

⑨将变应原特异性免疫疗法、疫苗接种和支气管热成形术的相关内容增加到了主要报告中(p51),而这些内容既往仅出现于网络附录中(第 6 章,非药物治疗策略)。

慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略(2017 版报告):(Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2017 Report)

2016 年 11 月发布。是慢性阻塞性肺疾病全球创议组织(GOLD)最新发布的 2017 版慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球策略报告,也是其近五年来的首次重大更新,主要变更内容包括:

①第 1 章修订了 COPD 的定义,包括增加了呼吸道症状的影响,以及肺组织和气道异常在 COPD 进展中的作用。探讨了与宿主因素(如肺组织和气道畸形)和环境暴露相互作用相关的 COPD 进展原因。

②第 2 章对 ABCD 评估工具进行了改良,将肺功能分级与 ABCD 分组相互独立。因而,目前仅通过呼吸道症状和急性加重风险,即可进行 ABCD 分组。

报告更新了肺功能检测在 COPD 整体管理中的地位,并指出:对于个体 COPD 患者,FEV1 在判断其疾病严重程度及指导治疗方面的准确性较差。但 COPD 的诊断,只有通过肺功能检测才能明确。因此,推荐将肺功能和 ABCD 分组数据联合用于 COPD 诊断、预防和治疗方法的决策。

③第 3 章增加了对吸入技术进行评价和定期评估的推荐;并提供了有关自我管理、肺康复、整合医疗以及姑息治疗方面的证据。推荐对相关患者采用无创通气治疗、氧疗以及肺减容治疗。

④第 4 章指出了对患者症状和未来急性加重风险的评估,可为稳定期 COPD 的药物治疗提供参考。推荐通过药物升级和降级策略,引入更加个体化的治疗方案。

⑤第 5 章提出了详细的出院和随访标准,包括整合的团队医疗。

⑥第 6 章详细介绍了心血管疾病、骨质疏松症、焦虑、抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等重要并发症的管理策略;概述了多重并发症和多重用药的复杂问题;并确认合并症是影响 COPD 患者死亡和住院的独立危险因素。

该报告的其它具体建议还包括:

①要重视识别和减少相关风险因素的重要性。香烟烟雾、职业粉尘和化学品、在通风不良住宅内使用生物质燃料烹饪和取暖所致的室内空气污染等,都是 COPD 发展和急性发作的重要风险因素,尽可能予以避免和消除。

②肺癌是 COPD 患者的常见合并症,也是其主要死亡原因。骨质疏松和抑郁/焦虑等合并症常被漏诊。胃食管反流病(GERD)也会导致 COPD 患者急性加重风险增高和健康状况恶化。当 COPD 是患者多重病症之一时,应尽可能简化治疗并减少用药。

③戒烟是 COPD 预防的关键。药物和尼古丁替代治疗可有效增加长期戒烟率。目前,尚不能确定电子香烟在戒烟方面的有效性和安全性。

④对于合并重症静息性低氧血症的 COPD 患者,长期氧疗可改善生存率。对于稳定期患者,若仅有静息或劳力后中度氧饱和度下降,不推荐常规给予长期氧疗。推荐根据患者个体情况制定个性化氧疗方案。

⑤NIV 是无机械通气禁忌症急性呼吸衰竭 COPD 患者的首选通气模式。该项治疗可改善气体交换、减少呼吸功、降低插管风险、减少住院时间,并改善患者生存率。对于合并慢性高碳酸血症,或曾因急性呼吸衰竭住院治疗的 COPD 患者,长期无创通气也可降低其死亡率,及再入院风险。

⑥对于存在重度肺气肿或经积极治疗无效的 COPD,可以考虑外科手术或纤支镜介入治疗。

⑦对于 COPD 急性加重患者,推荐首选吸入性短效β2 受体激动剂,可联合吸入短效抗胆碱能药物。维持治疗首选长效支气管扩张剂,且应在出院前尽早开始使用。

⑧全身激素治疗可改善 COPD 患者的肺功能(FEV1)、氧合,缩短短期康复时间和住院时间。但全身激素使用时间不应常规 5~7 天。

⑨使用抗生素可缩短 COPD 患者康复时间、降低其早期复发风险、减少治疗失败率和住院时间。抗生素使用时间应为 5~7 天。鉴于甲基黄嘌呤的副作用,不推荐其使用。

⑩对于 COPD 急性加重发作的患者,应采取积极措施来减少或避免其急性加重再发。

编辑: 李晴

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