病例分享
患者，女，60 岁，咳嗽、咳痰、气促伴喘息 10 年，加重 2 月。患者经常咳嗽，咳白痰，量不多，每日数口，无咯血，受凉感冒后或上楼有气促，有时伴喘息，夜间有时憋醒。
曾做胸片检查：双肺纹理紊乱。ECG 正常，当地医院诊断：「慢性支气管炎」，用药（具体不详）时有好转，但反复发作。查体：双肺散在哮鸣音。
辅助检查：肺功能及支气管舒张试验：中度阻塞性通气障碍，支气管舒张试验阳性。
诊疗经过
初步诊断：「支气管哮喘」。用沙美特罗/替卡松、必要时吸入沙丁胺醇气雾剂，治疗后症状明显好转，坚持半年，上述药物治疗感效果不佳，咳嗽咳痰、气促再发，查体双肺有散在干啰音，改予布地奈德/福莫特罗，加用孟鲁司特、复方甲氧那明胶囊，治疗后症状又好转。
2 个月后再作，咳嗽咳痰伴气促，考虑是否合并支气管扩张的可能。给予胸部高分辨率 CT （HRCT）：左舌叶及左下肺支气管见轨道征和印戒征，诊断支气管扩张，目前该患者的诊断为「哮喘并左肺支气管扩张」[1]。
病例分析
该患者诊断支气管哮喘是符合诊断标准的，有反复发作喘息，呼吸困难，咳嗽，双肺散在哮鸣音，经治疗可缓解，胸片未发现明显异常，支气管扩张试验阳性。支气管哮喘患者长期使用吸入糖皮质激素联合长效β2 受体激动剂是有效的，大部分患者可临床控制，该患者虽治疗有效，但仍反复，不符合单纯哮喘的规律，因此，考虑是否合并支气管扩张的可能。
支气管扩张一般典型表现为咳嗽，咳大量脓痰，反复咯血，反复发热，肺部为固定位湿啰音，胸片可能见卷发样影，该患者无此表现，因此开始未考虑此诊断，但不典型的支气管扩张通过肺 HRCT 大部分可获得诊断。
支气管哮喘和支气管扩张是呼吸系统常见的两种疾病，临床表现区别较大，根据其相应的诊断标准，易于明确；但对于支气管哮喘合并支气管扩张，这一特殊的呼吸系统疾病，临床上往往认识不足，导致较高的误诊或漏诊，且治疗效果不理想。哮喘患者中有 1.8% 的比例合并支气管扩张，支气管扩张患者中有 19% 合并哮喘。
支气管哮喘属于临床高发常见病症，发作严重者可短时间内出现严重呼吸困难、低氧血症，未及时确诊并对症治疗，可危及患者生命。支气管扩张临床多表现为反复咳嗽、痰液浓稠或痰中带血，肺部可闻及湿啰音，病因多由于感染、阻塞等，另遗传基因也可导致该病。
支气管扩张病情变重时，患者痰液发生改变，呼吸困难加重，高热、盗汗、乏力，咳喘加剧，肺功能持续恶化，临床经验证实，有部分支气管扩张患者肺部出现的是干啰音，常与支气管哮喘混淆，是因为支气管扩张患者处于长期病变的过程中，使支气管发生牵拉，以及正常的支气管与扩张的支气管管腔的大小比例出现异常，出现相对狭窄，产生干啰音。因此，在临床上诊断哮喘时，除排除心肺疾病如大气管的结核、肿瘤、瘢痕、支气管扩张等外，还要考虑哮喘是否同时合并支气管扩张。
支气管哮喘合并扩张，对于该病的致病因素争论较多，多数学者研究认为，支气管哮喘与扩张的发病无先后性。有报道指出，支气管哮喘与类风湿关节炎等免疫类病症均可出现支气管扩张临床表现。支气管扩张时可合并肺部感染、气道阻塞，影响气道收缩与舒张，导致哮喘症状；支气管哮喘发病时，气道变窄，痰液流通受阻，肺支气管感染加重，故可以认为支气管扩张与支气管哮喘之间关系密切，互为因果 [2] 。
支气管哮喘合并支气管扩张极易漏诊，一方面因为支气管哮喘和支气管扩张的症状交叉或叠加，如咳嗽、咳痰、呼吸困难，体征不典型，既可以是单纯哮喘或支扩的临床表现，也可出现在哮喘合并支扩的患者身上。另一方面支气管哮喘临床表现复杂多样，若其发病在前，之后合并支扩常被误认为合并感染；若支气管扩张发生以后出现支气管哮喘，则考虑长期肺部感染造成肺功能下降所致。
《难治性哮喘诊断与处理专家识》［3］指出在诊断难治性哮喘时要除外类似哮喘的疾病，其中包括支气管扩张。临床碰到以哮喘急性发作入院，发作次数频繁，住院次数较多，长期慢性咳嗽、咳痰、喘息等，病情迁延不愈，控制困难者，提示临床遇到支气管哮喘治疗困难时，务必要明确是否合并支气管扩张，积极行肺功能、胸部 HRCT 检查明确诊断，而不能简单诊断为难治性哮喘。
关于支气管哮喘合并支气管扩张的治疗，应采取综合治疗、两病兼顾的原则 [4]。支气管扩张形成的机制中，感染是最重要的因素，因此抗感染对于支气管哮喘合并支气管扩张的治疗非常重要，不仅可改善支气管扩张的病情，而且能降低气道反应性，有效缓解哮喘症状。
联用β2 受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类、糖皮质激素可协调舒张支气管平滑肌、缓解支气管痉挛、减少腺体分泌、抑制炎性细胞增殖反应等作用，能迅速缓解哮喘症状，同时也可减轻气道阻塞，增加支扩的排痰量。痰液阻塞是哮喘病情及支扩的气道炎症难以控制的重要原因之一，故祛痰也是支气管哮喘合并支气管扩张的重要治疗措施 [5]。
参考文献
[1] 胡成平，罗百灵. 呼吸科临床心得 [J]. 科学出版社，2011，6.
[2] 周劲松 . 支气管扩张合并支气管哮喘的 45 例临床诊治分析析 [J]. 世界最新医学信息文摘（电子版），2013，12（23）：107.
[3] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 难治性哮喘诊断与处理专家共识 [J]. 中华哮喘杂志，2011，5（1）：1-7.
[4] 王勇，何权瀛. 支气管哮喘合并支气管扩张患者临床特点及治疗方法分析 [J]. 临床内科杂志，2016，33（6）：407-409.
[5] Durham SR，Emminger W，Kapp A，et al.Long-termclinical efficacy in grass pollen-induced rhinoconjunctivitisafter treatment with SQ-standardized grass allergyimmunotherapy tablet[J].J Allergy Clin Immunol，2010，125（1）：131-138.
