不可不知:七种常见心血管药物易致呼吸系统损伤

2017-04-14 18:20 来源:丁香园 作者:有岚
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心血管药物易导致的呼吸系统损伤较为常见,并且常常是通过多种机制造成损伤。

血管紧张素抑制剂(ACEI)

持续性干咳是普利类药物(ACEI)最知名的不良反应,最常见为夜间咳嗽,发生率在 5%~20% 之间,女性、非吸烟者及华人是高危因素。但是临床上获知度仍旧不够。

曾经有正在使用 ACEI 的患者持续干咳不止,寻访多家医院治疗未愈,焦虑中挂院士号求诊钟南山院士,钟院士慧眼指出就是 ACEI 的不良反应,停药后不久即缓解;但是一般再次重启使用 ACEI 治疗,咳嗽的复发率很高。由于咳嗽也是心力衰竭常见症状,需要鉴别;ARB 类药物引起咳嗽的发生率较低,可以作为既往对 ACEI 类药物反应良好且需停药替换时的选择。

血管性水肿则是 ACEI 药物使用中偶见但是可能致命的不良反应,常见口咽和喉部血管性水肿,但是一般不会出现瘙痒和荨麻疹。间质性肺炎则在卡托普利和培哚普利使用中有病例报道。

胺碘酮

广泛使用的广谱抗心律失常药物,适用于多种房性和室性心律失常的治疗。尽管其安全性受到普遍认可,但是其众多类型的不良反应也应特别关注,也是心血管药物中最应该引起重视的引起肺毒性的药物。

其可能导致包括间质性肺炎 (最常见的表现)、嗜酸性粒细胞性肺炎、机化性肺炎 (OP)、ARDS、弥漫性肺泡出血、肺结节及肿块。其肺毒性的风险因素有日剂量 ≥ 400 mg/d、治疗时间超过 2 个月、患者年龄大于 60 岁、存在肺部疾病及手术史;治疗时间如持续 12 个月以上,肺损伤的累积发生率逐渐增加。但是较低剂量时也可见肺毒性的发生,一般维持剂量 ≤ 400 mg/d 的肺毒性发生率为 1.9%。永久停用胺碘酮是主要治疗推荐。

而其中最常见的间质性肺炎通常发生在治疗的第 6~12 个月,出现干咳,呼吸困难,也可能见发热、胸膜疼痛等,胸片可见新发的局灶性或弥漫性网状或磨玻璃样影。

β受体阻滞剂

现代心血管医学领域最基本、最重要的药物大类,但是由于其拮抗β2 受体常会导致支气管收缩,增加气道阻力,加重气道疾病如 COPD 和哮喘;非选择性的普萘洛尔导致支气管收缩的风险较高,β1 选择性的比索洛尔、美托洛尔风险较低,但是由于选择性β1 受体阻滞剂大剂量时其选择性可能减弱,所以哮喘患者也不宜大剂量使用,应用一般剂量时也分为 3~4 次服用。

需充分评估收益和风险,哮喘患者应避免使用非选择性β受体阻滞剂,对于 COPD 急性发作的患者应慎用该类药物。但是应该注意眼科用药噻吗洛尔也是一种非选择性强效β受体阻滞剂,经过黏膜吸收后,也具有增加气道阻力的风险。

β受体阻滞剂特别是普萘洛尔也可用于肝硬化并发门静脉高压患者用于预防门脉性肺动脉高压,但对于并发门脉性肺动脉高压患者应注意β受体阻滞剂可能导致肺血管阻力升高。

普鲁卡因胺、肼屈嗪

Ⅰ类抗心律失常药物普鲁卡因胺、扩血管型降压药物肼屈嗪被认为明确可以诱发药源性狼疮,其呼吸系统受累常表现为胸腔积液、胸膜炎,还有罕见情况下表现为弥漫性肺实质疾病。普鲁卡因胺治疗诱发狼疮的概率约为三分之一,其中 50% 会伴发胸膜炎;而肼屈嗪诱发狼疮的风险约为 5%~10%。另外心血管药物中的奎尼丁、地尔硫卓、氢氯噻嗪、卡托普利也有一定的诱发风险。

阿司匹林

由于其导致起支气管平滑肌舒张作用的前列腺素减少,又使得易刺激支气管平滑肌收缩的白三烯逐渐占优势,服用阿司匹林容易导致急性支气管收缩;如患者同时具有哮喘、慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉以及 NSAID 不良反应史,可能需要先进行阿司匹林激发试验。

对于开始使用或者上调剂量后的 3 小时以内出现呼吸困难的患者,应考虑是药源性哮喘,可立即使用吸入型支气管扩张剂。对于出现了类似症状但是必须使用阿司匹林的患者,可以使用阿司匹林脱敏治疗,脱敏前使用白三烯调节剂,如孟鲁司特 10 mg,在脱敏前的 1 日给予 2 次,然后在脱敏过程中每日给予 1 次,并需由专业的呼吸科医生随诊。一般对阿司匹林相关性呼吸疾病的患者也应谨慎使用所有 COX-1 选择性的 NSAID 药物。

抗凝抗血小板药物

抗凝药物如华法林、肝素等,及抗血小板药物如糖蛋白ⅡB/ⅢA 拮抗剂--替罗非班等可能导致弥漫性肺泡出血;常为温和性肺出血,出血进入肺泡腔不伴肺泡结构的炎症或破坏,起始常见咳嗽、咯血(不总是出现)、发热和呼吸困难;严重者可能导致 ARDS。胺碘酮也可非常罕见地诱发。

硝普钠

用于治疗高血压急症,化学名为「亚硝基铁氰化钠二水合物」,每个分子含有 5 个氰基,储存及使用的时候均必须避光。长时间输注硝普钠的患者、慢性肾功能衰竭患者或儿科患者易发生氰化物中毒,导致组织对氧的利用下降,并在呼吸系统表现为呼吸起初急促,随后缓慢及肺水肿。

临床使用硝普钠的过程中需要密切关注患者的肾功能和输注速度,治疗应用不超过 72 h,选用 5% 葡萄糖溶液配伍,常用输注速度为 3 μg/kg/min,极量为 10 μg/kg/min。硝酸酯类如硝酸甘油静脉输注过量也可能导致高铁血红蛋白血症(良药变毒药:硝普钠致氰化物中毒案例分析),组织输送氧的功能急性损伤,表现为呼吸困难、呼吸抑制、发绀、嗜睡等,如出现紫绀症状但动脉血氧分压(PaO2正常,则应考虑高铁血红蛋白血症。

参考文献:

1. Kubo K, Azuma A, Kanazawa M, et al. Consensus statement for the diagnosis and treatment of drug-induced lung injuries[J]. Respiratory investigation, 2013, 51(4): 260-277.

2. 蔡倩, 徐峥, 杨莉萍, 等. 药源性肺间质纤维化常见病因及其防治 [J]. 药品评价, 2013 (24): 41-44.

3. 王健康, 董晓莉, 李忠东. 药源性肺部疾病的致病药物及临床类型 [J]. 药物不良反应杂志, 2005, 7(5): 340-345.

4. 李大魁,金有豫,汤光,等译. 马丁代尔药物大典 [M]. 37 版. 北京:化学工业出版社, 2014: 1096.  

5. Uptodate 数据库-血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的主要副作用 - https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/major-side-effects-of-angiotensin-converting-enzyme-inhibitors-and-angiotensin-ii-receptor-blockers?source = see_link

6. Uptodate 数据库-胺碘酮的肺毒性- https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/amiodarone-pulmonary-toxicity?source = see_link

7. Uptodate 数据库-阿司匹林加重性呼吸系统疾病- https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/aspirin-exacerbated-respiratory-disease?source = see_link

编辑: 于昉

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