冒牌 1 号：肺结核
患者，男，20 岁，因发热伴右侧胸痛 2 天就诊。查体：T 38.5℃，急性面容，右肺中下可闻及细小湿啰音。血常规：WBC 11.2×109/L，N 80.0%，L 20.0%。X 线胸片：右肺下心缘旁云雾状密度增高影，边缘模糊，侧位病变于中叶。初步诊断：右肺中叶肺炎。
经头孢曲松钠、左氧氟沙星等药物治疗两周，症状有所好转，胸片复查病变较前变化不大。外院行 CT 检查：右肺中叶斑片状阴影，密度中心较高，边缘清楚，考虑右肺中叶结核。再查：WBC 9.5×109/L，ESR 47 mm/h，痰涂片阴性。转当地肺科医院，经抗痨治疗 3 个月，临床症状减轻。复查胸片，病灶明显吸收好转。最后诊断：右肺中叶结核。
误诊分析：典型肺结核 X 线表现为好发部位出现大片密度不均影或斑片影，易于诊断，而不典型肺结核病变在 X 线影像上易出现小片状及大片密度实变影，易被误诊为肺炎。结核发生在上叶尖后段和下叶背段时易于诊断，而发生在两肺下叶、舌叶、中叶、上叶则易误诊为肺炎。
病史对肺结核诊断有重要意义，部分病例临床表现不典型，当肺结核合并其他细菌感染时，肺结核的症状更加不典型，只为一般炎症表现，而无典型低热、盗汗、疲乏等症状。还有部分病例辅助检查结果不典型，如痰检呈假阴性、白细胞增高、血沉不快等。当肺结核 X 线影像表现不典型，又伴有肺部感染，病变以渗出为主时，则更容易被误诊。
另外，广泛应用大剂量广谱抗生素，特别是应用喹诺酮类时对结核菌有较强的抗菌作用，导致 X 线影像以大叶性肺炎表现为主，也易造成误诊。
冒牌 2 号：肺癌
患者，女，60 岁，因「咳嗽，咳痰伴发热 10 天」入院。10 天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄脓痰，伴发热，体温最高 39.8℃，无盗汗、咯血及胸闷、气急，伴腹胀，纳差 1 月。胸片提示右下肺肺炎。患者既往有高血压及慢性胆囊炎病史。查体：T 38.5℃，BP 138/74 mmHg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。血常规 WBC 5.9×109/L，N 83.3%，Hb 87 g/L，血生化，痰培养，尿、便常规及血沉，血糖均正常。
考虑社区获得性肺炎，先后予以阿莫西林克拉维酸钾联合克林霉素抗感染治疗 5 日，症状无缓解仍发热，后换用头孢他啶联合左氧氟沙星抗感染治疗 7 日，仍有发热，黄脓痰减少，转为白色泡沫样痰，查胸部 CT：右下肺病灶无吸收，密度变实。肿瘤标志物：CEA 20.43ng/ml（升高）。行肺穿刺检查，病理提示：细支气管肺泡癌（黏液性亚型）。
误诊分析：此患者入院时有发热，咳嗽，咳黄脓痰，胸片提示右下肺大片状阴影，符合我国 CAP 临床诊断标准。予以经验性抗感染治疗也符合指南要求，但抗感染治疗无效，多次行病原学培养均为阴性，此时要考虑有无肺泡细胞癌，隐源性机化性肺炎，浸润性肺结核，肺淋巴瘤等疾病的可能。
进一步积极明确诊断比进一步升级抗感染治疗更为重要。本例患者通过肺穿刺病理明确诊断为肺泡细胞癌。肺泡细胞癌是肺腺癌的一个重要亚型，近年来发病率呈上升趋势，在黏液型中柱状细胞呈「鳞屑样」衬覆在肺泡型壁并产生大量黏液填充肺泡腔，可见孤立的肿瘤细胞岛，黏液充满受累肺叶，使影像学表现酷似肺炎，临床表现咳大量脓痰，此型临床误诊率高，特别易误诊为大叶性肺炎。
冒牌 3 号：肺栓塞
患者，男，25 岁，1 周前因受凉出现咳嗽、咳痰及发热，体温 38℃ 左右，伴右侧胸痛，并感轻度憋气，在社区医院予头孢类抗生素输液治疗 3 天后，症状未见缓解。入院后，血常规示：白细胞升高；血气分析示：低氧血症；心电图：窦性心动过速，肺型 P 波；胸部 X 片：右肺纹理减少，右下肺见渗出斑片影。
入院诊断考虑：社区获得性肺炎，但抗炎、化痰、平喘等治疗后，气促及缺氧症状仍进行性加重，复查血气分析，已呈「I 型呼吸衰竭」。立即查血浆 D-二聚体，结果显示高于正常值 3 倍，怀疑为肺栓塞，立即做肺动脉造影检查，发现右侧下肺动脉分支可见血栓，确诊为：肺栓塞。遂将治疗方案改为抗凝及对症支持治疗，症状逐渐缓解，病情稳定后出院。
误诊分析：该患者之所以被误诊，原因主要有以下几点：（1）患者为年轻男性，既往体健，没有诱发肺栓塞的高危因素，临床医生不易想到肺栓塞；（2）患者的症状起初为咳嗽、发热、胸痛和轻度憋气，但无咯血，缺少典型的肺栓塞「三联征」表现（呼吸困难、胸痛、咯血），且入院时的检查（如血常规、胸片）均与「肺炎」相似，而肺炎在临床上更为高发，因此首先诊断为肺炎；（3）住院期间虽然有诊断肺栓塞的间接诊断依据（心电图表现为肺型 P 波），但由于该病临床相对少见，部分医生对其认识不足，故未能在第一时间考虑到该疾病。
参考资料
1. 王高强. 肺结核误诊为大叶性肺炎回顾性分析 [J]. 卫生职业教育，2013，5（31）：144-145.
2. 杨莉. 疑似大叶性肺炎的肺泡细胞癌误诊 1 例分析 [J]. 中国医药指南，2012，10（3）：244-245.
