患者女性，55 岁，1 年半前诊断肺栓塞，抗凝一年余后再次出现呼吸困难。患者再次出现呼吸困难的原因为何？是复发吗？如何处理？
主诉：反复咳嗽、呼吸困难 1 年半。
现病史：患者 1 年半余前（2015 年 9 月）出现咳嗽、呼吸困难（发病前有多次坐长途汽车），在外院行肺动脉 CTA 显示：左侧肺栓塞，予抗凝治疗，症状缓解。后并规律口服华法林，定期检测 INR2～3 之间。9 个月前（2016 年 8 月）曾自行停药华法林 1 月。6 个月前（2016 年 11 月）患者再次出现呼吸困难，外院就诊，查肺通气-灌注显像示左肺血流灌注部分改善，右肺未见明显异常，再次予抗凝治疗症状有所缓解，后继续规律口服华法林，定期检测 INR 2～3 之间。
患者仍有轻微呼吸困难，平地步行无明显受限，步行上四层楼有气短。1 个月余前（2017 年 3 月），患者于外院复诊，查抗核抗体谱、血管炎抗体谱、类风湿关节炎抗体谱、甲状腺功能、肿瘤标记物均未见异常；心脏超声示肺主动脉增宽，二、三尖瓣轻度反流，轻度肺动脉高压（压力不详），左室舒张功能减低；双下肢血管超声未见异常；肺灌注显像示与 2016 年 11 月比较，左肺下叶血流灌注受损较前加重，诊断「肺栓塞复发、慢性血栓栓塞性肺动脉高压」，继续予华法林抗凝治疗。
病程中无出血、胸痛、晕厥等其他症状，体重无减轻。
既往史：有「高血压病」病史，长期口服氨氯地平控制血压，血压控制可。
个人史：无特殊。
入院查体：T 36.5℃，P 87 次/分，R 20 次/分，BP 136/78 mmHg，血氧饱和度 96%（未吸氧）。 双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心律齐，未闻及杂音。双下肢无浮肿。
入院检查：
4-28 肝肾功能、血沉、心梗四项、血常规大致正常。大小便化验大致正常。
4-28 血气分析（未吸氧）：pH 7.44，氧分压 75 mmHg，二氧化碳分压 36.7 mmHg，血氧饱和度 95.5%。
4-28 凝血功能：凝血酶原时间 PT 23.7 秒；凝血酶原活动度 PTA 37%；国际标准化比值 INR 2.14；APTT 55.8 秒。
5-5 凝血功能：凝血酶原时间 PT 27 秒；凝血酶原活动度 PTA 31%；国际标准化比值 INR 2.52；APTT 61.7 秒。
病例分析与讨论：
患者中年女性，多次坐长途车后出现咳嗽、呼吸困难，在外院诊断肺栓塞，慢性血栓栓塞性肺动脉高压，口服华法林抗凝治疗。患者曾自行停药华法林 1 月，之后充分华法林抗凝治疗，但反复出现咳嗽、呼吸困难。复查肺通气-灌注显像示肺灌注缺损较前有加重，心脏超声显示轻度肺动脉高压（估测肺动脉收缩压 29 mmHg）。
患者既往明确诊断为肺栓塞，再次出现呼吸困难的原因，需考虑肺栓塞复发、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。完善 CTPA 后发现左肺下叶慢性肺栓塞，右肺中叶动脉闭塞；肺动脉增宽；双肺马赛克征。
患者抗凝治疗期间定期监测凝血，INR 达标率高，但其曾停止抗凝一个月，后再次出现呼吸困难，需警惕肺栓塞复发，然而并没有 D-二聚体升高、影像学新发血栓等证据，CTPA 未见新发血栓征象，不支持肺栓塞复发诊断，结合 CTPA 慢性血栓栓塞征象及肺动脉增宽、外院超声提示肺动脉压力升高，考虑其诊断为 CTEPH，这也正是患者再次出现呼吸困难的原因。
CTEPH 的诊断需要以下条件：1. 规范抗凝至少 3 个月；2. 影像学证实肺动脉多发慢性、机化血栓；3. 右心导管测得 mPAP ≥ 25 mmHg，肺动脉楔压 ≤ 15 mmHg，肺血管阻力>3 Wood 单位。因此为了进一步明确诊断并评估病情，我们建议患者完善右心导管+肺动脉造影检查，并进一步评估是否可行肺动脉内膜血栓剥脱术治疗，患者表示数月后愿意再次入院评估。
治疗上，继续给予华法林抗凝，根据 INR 调节华法林剂量，并建议患者家庭氧疗；鉴于患者尚未完善右心导管+肺动脉造影检查，且活动耐量较好，无右心衰表现，暂不加用靶向、利尿等治疗。
该患者经历了近一年的规范抗凝，但其曾停止抗凝治疗一个月，后期进展为 CTEPH，提示我们在做出抗凝疗程的决策时应慎重、全面评估，同时也提示我们，对于肺栓塞易于进展为 CTEPH 的高危患者最好能够做到早期筛查、加强管理，从而减少肺栓塞患者不良预后的发生。
急性肺栓塞患者的预后包括治愈、复发、进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压、死亡等。肺栓塞患者抗凝治疗中 VTE 复发，是临床实践中经常遇到的问题，首先应明确是否为 VTE 复发，以下情况提示 VTE 复发：D-D 升高或不下降，血栓形成部位增多或原受累 DVT 血管的血栓直径至少增加 4 mm，患者临床症状加重（胸闷、气短、腿围增粗等）。明确为复发后，需判断复发原因，首先应确定患者抗凝是否规范、有效，若在规范、有效的抗凝中复发，则应筛查易栓症、肿瘤等情况。
出现复发后，应长期抗凝。急性肺栓塞患者经过抗凝等治疗，部分血栓可以溶解，未被溶解的血栓机化、纤维化，肺血管内膜增厚、管腔狭窄，进而肺血管阻力、肺动脉压力增高，即进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压，最终导致右心衰竭。据国外报道，3.8% 的患者于肺栓塞两年后发展为 CTEPH，我国一项研究的数据为 5.24%。
肺动脉及其分支的血栓未充分溶解、反复多次发生血栓栓塞可导致肺动脉及其分支的阻塞，肺动脉阻力升高，同时会出现未栓塞部位小血管重塑，表现为肺动脉分支内皮细胞增殖、平滑肌增厚、丛样病变等与动脉性肺动脉高压相同的病理改变。预防肺栓塞进展为 CTEPH 的关键在于早期、充分抗凝治疗。
CTEPH 的治疗包括基础治疗、手术治疗、靶向治疗、球囊肺动脉成型术，基础治疗包括吸氧、利尿、抗凝等；手术治疗是首选治疗方法，通过手术，部分 CTEPH 患者可以获得治愈；不适宜手术治疗、或术后残存肺动脉高压者可应用靶向治疗，也可评估介入治疗。从 CTPA 影像学初步评估，该患者适合手术治疗，预期手术效果良好，对于该类型患者，建议早期手术治疗。
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