16 岁男性学生，既往体健，因咳嗽、咳痰 2 周，右胸痛 1 周入院。肺部 CT 提示右下肺磨玻璃渗出和实变影，伴胸腔积液。初步诊断「社区获得性肺炎」，但是抗感染效果不佳，并出现咯血和发热，右下肺病灶逐渐扩大。胸水性质为血性渗出液，D-二聚体明显升高，追问病史：发病前夜间长时间静坐玩电脑。看到这些，诊断是不是有思路了？
2 周前患者因受凉出现咳嗽，咳少量黄黏痰，自诉感发热，未测体温，初无胸痛、胸闷，无咯血、盗汗，自服感冒灵、退热药后自觉好转。1 周前患者出现右季肋区疼痛，为持续性钝痛，吸气及咳嗽时加重，仍咳少量黄痰，无胸闷、喘息，遂就诊于我院急诊，查血常规 WBC 9.54×109/L， C 反应蛋白 10.65 mg/L；
胸部 CT 提示右下肺磨玻璃样渗出影，诊为社区获得性肺炎，急诊室给予阿奇霉素联合头孢西丁抗感染治疗，病人每日输液后返家，未规律监测体温，1 周后复查胸部 CT 示右下肺病灶较前进展，累及胸膜，少量胸腔积液（见图 1），并出现胸痛加重，今为进一步治疗收入我科。
图 1
入院查体 T: 37.8 ℃，听诊右肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率 68 次/分。
诊断：
1. 社区获得性肺炎，非重症 ；
2. 胸膜炎；
3. 胸腔积液。
病人青年男性，考虑抗感染力度不够、覆盖不足或结核可能，另外也考虑到我国支原体对阿奇霉素耐药率高的问题，给予磷霉素联合米诺环素抗感染，辅以止咳、化痰等治疗。病人于入院次日晨咳鲜红色血痰 10 ml，体温升至 38.9℃，加用奥司他韦抗病毒，并予云南白药止血对症治疗。
同时完善相关检查，降钙素原 0.1ng/ml；血常规：WBC 10.78×109/L，C 反应蛋白 109.60 mg/L；D-二聚体定量 3.45ug/ml, 我院正常值为 0～0.5 ug/ml 白蛋白 43.28 g/L；血沉 61.00 mm/H； ANA 谱及 ANCA 均未见异常；肺炎支原体抗体阴性；肺炎链球菌抗原定性阴性；24 h 痰液未找到抗酸杆菌。
此后病人发热、咯血无缓解，PPD 试验阴性，行胸腔超声检查，报胸腔积液，液深 1.8 cm，建议胸腔穿刺、支气管镜检查进一步明确，病人家长均拒绝。考虑病人年少，无持续卧床史，双下肢无水肿，心电图无异常改变，D-二聚体升高考虑感染所致，加用头孢他啶进一步覆盖 G-杆菌。
病人体温峰值出现下降，咯血、胸痛仍无好转，入院第 5 天复查血常规：WBC 7.00×109/L，C 反应蛋白 149.16 mg/L；D-二聚体定量 3.95ug/ml; 肌钙蛋白、BNP 正常；血气分析示 pH 为 7.52，PaO2 为 136 mmHg，PaCO2 为 30.9 mmHg(吸氧流量为 2L/分)；痰培养、血培养均为阴性。
再次评估病情，经较强抗感染治疗患者仍有发热、胸痛、咯血，D-二聚体较前升高，追问病史近期有夜间长时间端坐玩电脑诱因，考虑肺栓塞不能排除，停用云南白药。病人家长初拒绝 CTPA 检查，完善下肢血管超声未见异常，遂先行超声引导下胸腔穿刺，抽出不凝血，胸水常规：白细胞 1878×106/L，N80%，蛋白定性实验 4+；胸水腺苷脱氨酶 18.02U/L。再次与病人家长沟通后于入院第 6 天行 CTPA 检查，提示右下肺动脉栓塞，右肺片状影及胸腔积液均较前加重（见图 2、3）。
图 2
图 3
给病人进一步完善心脏超声未见明显异常，确诊低危组肺栓塞合并肺梗死，给予低分子肝素序贯华法林抗凝治疗，病人咯血停止，仍有低热、胸痛，再次给予胸腔穿刺排除感染，考虑吸收热，继续抗凝治疗后病人病情好转出院（见图 4）。
图 4
体会
此病人发病早期的症状、体征及血液化验均与社区获得性肺炎表现相符，入院时应归属于对治疗无反应性肺炎，提醒我们应进一步评估，但该患者的低龄，降低了我们对肺栓塞的警惕性，造成了诊断的延迟 1,2。复习相关文献，绝大部分肺栓塞在成人阶段发病，而同时发生肺梗死的更为罕见，此患者反复的咯血、胸腔穿刺抽出不凝血、D-二聚体和长时间玩游戏病史（患者为青少年，入院初在家长陪同下隐瞒久坐玩游戏的病史）给我们提供了重要的线索，最终说服患者家长完善 CTPA 检查确诊肺栓塞。
肺的多重供氧、双重血供使其很难发生梗死 3，且该病人亦不存在心功能不全、肺淤血等肺梗死的高危因素，故我们考虑病人发病初期不排除合并肺部感染，使患处肺泡通气不足，以致最后发生肺组织出血、坏死。该患者家属无类似病史，抗磷脂抗体阴性，本应进一步完善凝血功能、支气管动脉等相关检查再评价，可惜因病人家长的拒绝未能施行。该病例也再次提醒我们对肺炎的鉴别诊断绝不能掉以轻心，且应随时警惕临床表现多样的肺栓塞 4,5。
参考文献
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3 李文兵, 高德伟, 俞森洋，等. 肺血栓栓塞与肺梗死形成的临床和病理特征及其相关因素分析. 中国呼吸与危重监护杂志,2004;3:2:107-109.
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责任编辑：曹彬 王一民
本文由青岛市市立医院 本部呼吸科刘彧展 刘学东撰写，京港感染论坛微信订阅号授权转载。
