有图有真相:难得一见的硝酸银误吸

2017-07-27 21:00 来源:丁香园 作者:jennifer_jjy
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荷兰阿姆斯特丹 VU 大学医学院 Bekkers 等报道了一例罕见的硝酸银误吸病例。文章发表在近期出版的 AJRCCM 上。

病例报告:

患者,男性,80 岁,曾接受过喉食管咽切除术,因人工发声瓣周围肉芽组织增生,至当地医院接受硝酸银(AgNO3)烧灼术。操作过程中,AgNO3 充填器尖端意外断裂,造成了硝酸银误吸。

误吸后 3 小时,患者接受了支气管镜检查,支气管镜下可见气管、右支气管树和近段左主支气管处弥漫的粘膜损伤(见图 1A、1B 和 1C)。给予行生理盐水灌洗,未发现断裂的充填器尖端。

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图 1A 为误吸后 3 小时支气管镜检查:近端气管和隆突处气管粘膜水肿,主支气管上有糜烂性红斑出现;远端支气管腹侧可见清晰的白色沉积物

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图 1B 为误吸后 3 小时支气管镜检查:右下叶支气管可见弥漫性红斑和边界清晰的白色圆形病灶

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图 1C 为误吸后 3 小时支气管镜检查:右下叶支气管远端可见粘膜表面完全覆盖着白色沉积物

误吸后 2 天,患者再次接受支气管镜检查,在右肺下叶发现断裂的充填器尖端,给予取出(见图 2A 和 2B)。

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图 2A 为误吸后 2 天支气管镜检查:右下叶可见白色/银色异物,周围支气管粘膜水肿,有溃疡形成

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图 2B 为误吸后 2 天支气管镜检查:右下叶取出的异物

误吸后 3 周,患者因急性呼吸困难、咳血伴氧饱和度下降至急诊就诊。给予全麻后行支气管镜检查,发现一个血块阻塞了左主支气管,取出该血块后,通气即刻改善,氧饱和度恢复正常。同时发现气道粘膜上有活动性出血,给予电凝止血(见图 3A 和 3B)。

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图 3A 为误吸后 3 周支气管镜检查:主隆突处有高度脆弱的粘膜伴弥漫性水肿和糜烂性改变,近端左主支气管处有活动性出血(渗出)

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图 3B 为误吸后 3 周支气管镜检查:近端气管也有类似改变

误吸后 8 个月,患者一般情况可,给予行支气管镜检查,显示呼吸道黏膜正常(图 4)。

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图 4 为误吸后 8 个月支气管镜检查:主隆突处未见任何残留病灶

临床讨论

目前几乎没有文献报道过 AgNO3 误吸。动物实验发现,肺内注射 AgNO3 会导致肺炎、出血水肿和纤维化的发生。但是,目前尚未有文献介绍过 AgNO3 误吸后的治疗方式。AgNO3 在水中 溶解为其活性形式(Ag+);在生理盐水中会形成一种腐蚀性相对较低的沉积物(AgCl)(图 5)。

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图 5:AgNO3 在水中和生理盐水中的反应(s = 固态,aq = 液态)

这提示,当发生 AgNO3 误吸时,可以使用生理盐水进行灌洗,以减轻 AgNO3 对组织的细胞毒作用。同时,也需对此类 AgNO3 误吸患者进行密切随访,以避免误吸后晚期并发症的出现(类似此名患者)。

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编辑: 王妍

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