心肌逆重构与气道高阻力,β 受体阻滞剂怎么用?

2017-08-28 12:20 来源:丁香园 作者:付小幸
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β受体阻滞剂是治疗高血压、冠心病和慢性心力衰竭的一线药物,其与被称为心衰治疗「基石」的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合使用,是具有里程碑意义的心衰治疗进展。然而由于β受体阻滞剂可增加气道阻力,引起支气管痉挛,故而一直被认为不宜用于慢性肺心病患者的治疗,甚至被禁用于慢性肺心病所致的心衰患者。那么,慢性肺心病患者真的不能使用β受体阻滞剂吗?

追根溯源,我们首先要搞清楚β受体阻滞剂的作用机制及其使用禁忌。

β受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上,其受体分为 3 种类型, 即β1 受体、β2 受体和β3 受体。β1 受体主要分布于心肌,受体激动引起心率增快和心肌收缩力增加;β2 受体存在于支气管和血管平滑肌,受体激动引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等;β3 受体主要分布于脂肪细胞上,受体激动引起脂肪分解。

β受体阻滞剂可分为 3 类:①非选择性β受体阻滞剂,同时阻断β1 和β2 受体,如普萘洛尔;②选择性β1 受体阻滞剂,对β2 受体影响很小或几乎无影响,如美托洛尔、比索洛尔;③α1 受体和非选择性β受体阻滞剂,如卡维地洛。

β受体阻滞剂的心血管保护作用主要来自于阻断β1 受体,通过有效拮抗过度激活的交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和相应的神经体液因子, 在心血管疾病的恶性循环链中起到重要阻断作用, 从而延缓甚至逆转心肌重构, 发挥改善内源性心肌功能的「生物学效应」。而当β2 受体被阻断时,则可诱发支气管痉挛,导致严重的呼吸系统急症。

第二版《药理学》中阐明,β受体阻滞剂禁用于严重左心室功能不全、窦性心动过缓、Ⅱ&Ⅲ度房室传导阻滞和支气管哮喘患者。而β1 受体阻滞剂美托洛尔的禁忌证包括:心源性休克、病态窦房结综合征、Ⅱ&Ⅲ 度房室传导阻滞、不稳定的失代偿性心力衰竭(肺水肿、低灌注或低血压)等,伴有坏疽危险的严重外周血管疾病。

可见,对于选择性β1 受体阻滞剂,慢性肺心病并不是其使用的绝对禁忌证。

近年来多项研究证实,慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并冠心病或心力衰竭患者应当使用β1受体阻滞剂。荷兰一项观察性队列研究纳入了 2230 例 COPD 患者,平均随访 7.2 年,期间 686 例死亡、1055 例发生至少 1 次 COPD 病情恶化。Cox 风险回归分析显示,应用β1 受体阻滞剂的患者,其总体死亡率和 COPD 恶化率均显著降低,伴或不伴心血管疾病的患者同样获益。

苏格兰一项回顾性队列研究对 5977 例 COPD 患者平均随访 4.35 年,其中 819 例应用β1 受体阻滞剂。结果显示,使用β1 受体阻滞剂对肺功能并无不利影响,同时还显著降低了由于 COPD 恶化所致的住院率和 COPD 相关死亡率。

美国和加拿大进行了一项联合研究,旨在探索心脏选择性β1 受体阻滞剂对 COPD 加重率及肺功能的影响。研究过程中并未发现证据证明 COPD 患者使用β1 受体阻滞剂存在不安全性,也未发现中、重度慢阻肺患者有更差的肺功能结局。该研究结果于 2017 年发表在 Respir Res 杂志上。

综上所述,慢性肺心病心衰患者,应选用高选择性β1 受体阻滞剂,如美托洛尔或比索洛尔。其次,虽然高选择性β1 受体阻滞已经大大降低了呼吸道的副作用,但仍有出现气急、支气管哮喘、呼吸困难、支气管痉挛的可能,因此需要严密观察患者是否存在呼吸困难恶化和肺功能下降的情况,必要时需停止β受体阻滞剂治疗。第三,β1 受体阻滞剂须从小剂量用起,根据患者耐受情况逐步上调。非选择性β受体阻滞剂由于同时具有对β2 受体的阻断作用,会加重支气管痉挛,进一步恶化肺功能,并且会干扰慢阻肺病人正在使用的β2 受体激动剂的疗效。

总之,高选择性β受体阻滞剂治疗慢性肺心病心衰患者,可改善心功能状态,具有良好的耐受性并可降低远期死亡率,但仍应因人而异,实现个体化治疗。

参考文献

1. Rutten FH1, Zuithoff NP, etc. Beta-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2010 May 24;170(10):880-7.

2. Brian J Lipworth, etc. Effect of beta blockers in treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective cohort study. BMJ 2011 May 10;342:d2549.

3. Sean Duffy, etc. Effect of beta-blockers on exacerbation rate and lung function in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respiratory Research201718:124.

编辑: 孙紫烟

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