慢阻肺急性加重诊疗共识:手把手教你选用机械通气

2017-10-25 18:30 来源:丁香园 作者:sd3212
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随着无创通气呼吸机越来越多地进入普通家庭,如果不了解点呼吸机方面的常识,你都不好意思说自己是医生。同样,作为一个呼吸科或内科医生,如果不熟悉慢性阻塞性肺疾病(COPD,慢阻肺)患者的机械通气治疗,也会觉得很难为情。

好在 2017 年 7 月发布的更新版慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识,详细介绍了 AECOPD 患者机械通气治疗的可用选项、选则依据、适应症和禁忌症,及其注意事项等相关内容,这对于年轻医生,尤其是入门级的呼吸科或内科医生有很大参考价值和指导意义。

本文摘要整理了该共识中与机械通气相关的重要问题及其精彩图表,以便读者阅读和收藏,有关详细内容请参阅《国际呼吸杂志》2017 年 7 月第 37 卷 14 期上的共识原文。

AECOPD 患者应用机械通气的目的和方法

1. AECOPD 患者并发呼吸衰竭时应用机械通气的目的包括:

(1)纠正严重低氧血症,增加 PaO2,使 SaO> 90%,改善重要脏器的氧供应;

(2)治疗急性呼吸性酸中毒,纠正危及生命的急性高碳酸血症,但不必急于恢复 PaCO2至正常范围;

(3)缓解呼吸窘迫及呼吸困难症状;

(4)缓解呼吸肌群疲劳;

(5)降低全身肌肉或心肌氧耗量。

2. 机械通气的主要方法包括无创通气(NIV)和有创通气两种。

NIV 的适应证和相对禁忌证

欧洲呼吸学会/美国胸科学会指南和中国专家共识都强烈推荐,出现急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重的 AECOPD 住院患者使用 NIV。

因为 NIV 治疗可改善这类患者的呼吸性酸中毒、PaCO2、呼吸频率和临床症状;并能降低其气管插管率、病死率、治疗并发症、住院时间及 ICU 入住时间。其具体适应证和相对禁忌证见图 1。

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图 1 AECOPD 患者 NIV 适应证和相对禁忌证

NIV 的注意事项

1. 无创呼吸机与患者连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者耐受性有很大影响,面罩选择是决定 NIV 成败的关键。因此,除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用,还应注意固定带松紧适度,尽量减少漏气,并避免面部皮肤破溃。

2. 常用的 NIV 通气模式包括:持续气道正压 (CPAP)、压力/容量控制通气 (PCV/VCV)、比例辅助通气 (PAV)、压力支持通气+呼气末正压 (PSV+PEEP,通常所称双水平正压通气主要是指此种通气模式),其中以双水平正压通气模式最为常用。

3. 参数调节应采取适应性调节方式: 呼气相压力 (EPAP) 从 2~4 cmH2O 开始逐渐上调,以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气;吸气相压力 (IPAP) 从 4~8 cmH2O 开始,待患者耐受后再逐渐上调,直至达到满意通气水平或患者可耐受的最高通气支持水平(但一般不超过 25~30 cmH2O)。

4. 使用 NIV 期间应注意观察患者治疗反应及下列指标(图 2):

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图2 NIV 治疗 AECOPD 期间的监测内容

有创机械通气的指征

根据 NIV 在 AECOPD 中的使用经验,一些具备有创机械通气指征的情况可以通过 NIV 成功治疗,所以有创机械通气目前已几乎不再是 AECOPD 合并急性呼吸衰竭的一线治疗。但对于有 NIV 禁忌或使用 NIV 失败的严重呼吸衰竭患者,一旦出现严重的呼吸形式、意识状态或血流动力学等改变,应及早插管,改用有创通气。其具体指征见图 3。

慢阻肺有创通气适应症图20170829181413.jpg
图 3.AECOPD 患者有创机械通气的指征

有创机械通气模式的选择

常用的通气模式包括辅助控制通气(A/C)、同步间歇指令通气(SIMV)和压力支持通气(PSV),也可试用一些新型通气模式,如比例辅助通气(PAV)等。其中 SIMV+PSV 和 PSV 目前临床最为常用。PAV 尚处于探索阶段,并显示了一定的应用前景。

有创机械通气的参数调节及注意事项

1. 动态肺过度充气(DPH)和内源性呼气末正压(PEEPi)

DPH 和 PEEPi 是导致 AECOPD 合并呼吸衰竭的最重要呼吸力学改变。为缓解其不利影响,可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速从而延长呼气时间等措施促进呼气,同时给予合适水平的外源性 PEEP(PEEPe),降低吸气触发功耗,改善人机的协调性。

2. 目标潮气量(VT)

一般情况下,VT 达到 7~9 mL/kg 即可,或控制平台压不超过 30 cmH2O 和/或气道峰压不超过 35~40 cmH2O,以免 DPH 进一步加重或气压伤发生;同时要配合一定的通气频率,以保证基本的分钟通气量,使 PaCO2 值逐渐恢复到缓解期水平,从而避免因 PaCO2 下降过快而导致碱中毒发生。

3. 通气频率

通气频率需与潮气量配合,以保证基本的分钟通气量,一般以 10~15 次/min 为宜。频率过高可能导致 DPH 加重。

4. 吸气流速

通常选择较高的吸气流速(峰流速> 60 L/min),但也有选用更高吸气流速者(100 L/min),以改善氧合、增加通气-灌注匹配。吸呼比(I∶E)为 1∶2 或 1∶3,以延长呼气时间,改善气体交换,并满足 AECOPD 患者较强的通气需求,降低其呼吸功耗。

5. 外源性呼气末正压(PEEPe)

加用适当水平的 PEEPe,可以降低 AECOPD 患者气道与肺泡间的压差,从而减少患者的吸气负荷及呼吸功耗,改善人机协调性。一般应控制通气时的 PEEPe 不超过 PEEPi 的 80%,否则会加重 DPH。如果无法测定 PEEPi,可设置 PEEPe 为 4~6 cmH2O。

5. 吸氧浓度(FiO2

AECOPD 患者通常只需低水平的氧浓度就可维持基本氧合。除严重慢阻肺外,若需更高水平的氧浓度来维持基本氧合,提示患者存在某些合并症和/或并发症,如肺炎、肺不张、肺栓塞、气胸和心功能不全等(参见图 4)。

慢阻肺有创通气适方法图20170829181413.jpg
图 3 AECOPD 并发呼吸衰竭时的有创机械通气治疗

有创机械通气治疗 AECOPD 时的监测及撤机指证

1. 利用有创呼吸机所提供的各项参数,可动态测定/观察患者气流动力学的参数变化。应严密监测气道峰压(< 35~40 cmH2O)和平台压(< 30 cmH2O), 以免发生气压伤。此外,气道阻力(Raw)可用于更准确地判断患者对于支气管扩张剂的反应。

2. 应用血气分析、呼出气 CO2 监测等,可指导通气参数调节。尤其应注意血液 pH 和 PaCO2 水平的监测,避免 PaCO2 下降过快而导致严重碱中毒发生。

3. 有创通气过程中,应评估患者自主呼吸能力和排痰状况。尽可能保持患者自主呼吸存在,缩短机械控制通气时间,从而避免因呼吸肌群损伤导致的呼吸机依赖,并减少撤机困难。

4. AECOPD 的肺部感染得以控制、脓性痰液转为白色,且痰量明显下降、肺部啰音减少、临床情况表明呼吸衰竭获得初步纠正后,如果吸氧浓度<40% 时,血气接近正常,pH >7.35,PaCO2 <50 mmHg,通常可考虑拔管,切换为无创通气呼吸支持。

5. 有创与无创序贯性机械通气策略,有助于减少呼吸机相关性肺炎并促进早日撤机。

编辑: 干舒蕾

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