经典病例:呼吸困难查因,7 个医生 7 种诊断

2017-10-17 22:25 来源:丁香园 作者:烛影摇红
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午夜,正在庆幸今夜不是很忙,忽然来了个患者!

患者儿子上来代诉说呼吸困难 2 天,我看病人确实呼吸困难,赶紧听了下双肺,可以听到哮鸣音。

于是我胸有成足地问:有哮喘?答:没有! 

我又问:他不会说话么?儿子说:会呀。我说那他自己跟我说病情吧。

于是患者自己跟我说这 2 天喘不上来气,否认胸疼,否认慢阻肺、结核及哮喘病史, 否认高血压、冠心病糖尿病史。

我还挺纳闷,分明双肺只是哮鸣音没湿罗音啊,但是既往也见过老大一把年纪才发病的哮喘,可能是 COPD 自己不知道吧。于是我吩咐护士先给喘定,抽血气顺便查个 BNP 排除下心源性的,虽然看起来实在不像心源性的。我同时查体写病历。

查体:体温没测,BP 120/80 mmHg,脉搏也没数,R 29 次/分,神志清,精神差,双瞳孔等大,光反射存在,直径 3 mm,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音,无湿罗音,心率 96 次/分,律齐,各瓣膜听诊未闻及病理性杂音,腹部查体无异常,双下肢无水肿,四肢活动自如,双巴氏征阴性。

等我查体以及写完病例,开了张 CT 单子打算让患者去做 CT  的时候,发现 2 只喘定下去,患者的呼吸困难几乎无任何好转,于是又给了激素,依旧无好转。

此时,BNP 结果也出来,正常的,说明非心源性哮喘。血气结果是呼吸性碱中毒。pH 7.6 其它数值忘记了,不过也不关键。

来诊后患者予以喘定 0.5 g,甲强龙 80 mg,泮托拉唑 40 mg 应用,效差,于来诊后 1 h 患者频发吐白色泡沫痰,每次量少,伴间歇烦躁。予以咪达唑仑 5 mg 静推效差。

该患者来诊 1.5 h 左右我确诊了,CT 最终没做。

丁香园论坛站友 @烛影摇红的病例分享如上,看看其他大神站友们是如何讨论诊断吧。诊断明确才是正确治疗的保证。

丁香园站友@shwyj001:

这个病例挺有意思的。先说一点,期待高手分析。

首先呼吸困难是肯定的,那么就要考虑呼吸困难的原因了。

  1. 肺源性:首先患者双肺哮鸣音切无三凹征,激素、喘定治疗无明显效果。基本可排除胸膜疾病(气胸、胸腔积液)、呼吸道梗阻、COPD 等肺源性疾病;

  2. 心源性:患者 BNP 不高,初步排除;

  3. 中毒:高度怀疑,于来诊后 1 小时患者频发吐白色泡沫痰,每次量少,伴间歇烦躁。不除外有机磷中毒;

  4. 血液疾病:患者如为重度贫血,不应该直接以呼吸困难入院,且有既往史,暂不考虑;

  5. 神经源性:患者四肢活动自如,双巴氏征阴性,初步可排除。

综上,考虑患者为中毒(有机磷)。

丁香园站友@zwm975268:

我觉得有机磷中毒不像,有机磷中毒中度以上才有呼吸困难,那么应该有出汗,瞳孔缩小。若是口服有机磷一般也应该有胃肠道症状,可很快被家人发现,除非没和家里人在一起住。

若是经皮肤接触导致肺水肿呼吸困难,听诊应该有湿罗音,不应该是呼碱,应该是呼酸吧?而且估计病人就意识不清了。呼吸道中毒少见,患者睡觉的屋里放着农药呢?

我瞎猜一个会不会是「戒断综合征」。

丁香园站友@tla007:

患者频发吐白色泡沫痰,每次量少,伴间歇烦躁,难道是:癫痫?

丁香园站友 @shaolidaifu:

从病史看,气胸、支气管哮喘、心源性哮喘、糖尿病酮症酸中毒基本可以排除,呼吸音粗,可闻及哮鸣音,说明中枢呼吸驱动还可以,暂时不考虑中枢性或肌病所致,患病部位可能还是在支气管-肺,那么会是啥病?

有个奇怪的症状,就诊 1 h 后出现「患者频发吐白色泡沫痰,每次量少,伴间歇烦躁。」说明患者之前没有类似症状,病情似有加重倾向。

  1. 难道真是楼上说的有机磷中毒?但是瞳孔不小,没见其他腺体分泌旺盛的现象,不是很支持。至于其他东西中毒(比如酸碱伤及气道)不好说。

  2. 气道异物,临床症状和体征支持不?

  3. 肺栓塞患者会出现呼吸困难、呼吸性碱中毒。

  4. 癔病,没辙了才考虑它。

比较难的病例,大家继续。

丁香园站友 @wcl811015:

患者血压平稳,心率稍快,呼吸促,血气提示呼碱,如果氧合正常,则心肺源性的都可排除,

有机磷中毒可能性小,因为患者无皮肤湿冷、瞳孔缩小、心率减慢,肺部也只是哮鸣音而不是湿罗音,仅一项口吐少量白沫支持,故可基本排除。

总之,无 PO2 下降、酸中毒、CO2 潴留、休克,感觉呼吸中枢没有被刺激的因素,感觉患者一般情况尚可,也能讲话,不如让他运动一下看看症状会不会加重?

在没有其他病史资料提供的情况下,只能考虑癔症了,呼吸促应该是强迫性的。

丁香园站友 @iris_palm:

该患者来诊后 1.5 h 就确诊了,这么短的时间内胆碱酯酶结果能出来么?要靠有机磷气味确诊的话,患者两天前就已经出现呼吸困难了,应该两天前就中毒了,正如其他战友说的,没有瞳孔变化,没有消化道症状,很少有支持点。

气管异物的话,CT 也没拍,X 线有时候不一定能发现。没有既往病史,COPD 等不像... 

狂犬病能解释,如果出现恐风恐水等症状,加上有被疯狗咬的病史,能很快做临床诊断。

丁香园站友 @xuanlg:

这个病人以呼吸困难为主诉入院,体查只有双肺闻及哮鸣音。经过平喘,激素,抑酸及镇静效果不理想。

  1. 首先通过病史、年龄及治疗,哮喘的确不支持;

  2. 镇静不理想,癔症应该不像;

  3. 患者神志清,有中枢病变引起呼吸困难不像;

  4. 有机磷中毒的话影响呼吸的话,只有哮鸣音没有湿罗音也说不过去。

有人提到狂犬病,这病例本人大概就遇到 4 个左右,有一两个还不是很典型,不怕风和水,就是有被动物咬史,及精神症状、死亡时间也特别快,一般 1~3 天,不过以呼吸困难及双肺闻及哮鸣音为主要症状是没有见过,反正也要详细问病史啦。

最后我觉得支气管异物也有可能。

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编辑: 干舒蕾

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