喘息、呼吸衰竭、CT 异常:球孢子菌感染你见过吗?

2017-10-22 11:35 来源:丁香园 作者:jennifer_jjy
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美国芝加哥市西北大学医学院呼吸和危重病科 Hountras P 等报道了一例以喘息、呼吸困难和胸部 CT 异常为表现的病例。文章发表在近期出版的 Chest 上。

病例介绍

患者,女性,62 岁,因急性呼吸衰竭、需接受气管插管和呼吸机辅助通气,从普通病房转入重症监护室(ICU)治疗。

患者 4 周前在亚利桑那州度假时,出现了轻度咳嗽、咳痰及呼吸困难。至当地医院就诊,考虑为社区获得性肺炎,给予 5 天阿奇霉素治疗。患者症状有所好转。1 周前,患者返回本地,但是出现进行性加重呼吸困难,同时伴胸闷、咳嗽和发热。

患者收治入本院,首先考虑为迁延性肺炎,给予左氧氟沙星、吸入短效β受体激动剂和口服强的松治疗。但患者仍出现了进行性加重的呼吸窘迫症状,听诊可及明显哮鸣音和加重的呼吸音。患者因急性低氧性呼吸衰竭给予行气管插管,并转至 ICU 接受进一步治疗。

体格检查

患者体温正常,心率:109 次/分,血压:103/66 mmHg,呼吸频率:25 次/分,呼吸费力,吸氧浓度 40% 的情况下,氧饱和度:95%。

肺部听诊可及双肺弥漫性呼气末哮鸣音。心脏检查示:心律齐,心动过速。腹软,无膨隆,无压痛,未及脏器肿大。全身皮肤检查未发现皮疹。无下肢水肿。神经系统检查正常。

实验室检查

血常规示:白细胞增多(WBC 计数:12.1×103/μL),嗜酸性粒细胞 16%,嗜酸性粒细胞绝对计数为 1.9×103/μL。

插管后行胸部 CT 示(图 1):无肺栓塞表现,双肺有弥漫性小叶中心性「树芽征」影,双肺弥漫性支气管壁增厚 ,右下叶后段可见一直径 1.6 cm 边界清晰圆形结节。

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图 1 肺部 CT 示:右中叶气道壁弥漫性增厚。

支气管镜检查示(图 2):弥漫性支气管内水肿、红斑、气管壁塌陷、粘膜炎症,可累及整个支气管树。此外,气管中可见大量粘稠脓性分泌物。

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图 2 右中叶支气管镜示:水肿、红斑、气管壁塌陷、粘膜炎症。

从右中叶中提取的支气管肺泡灌洗液(BAL)显示:白细胞显著升高,达到 2800×103/μL,嗜酸性粒细胞 65%。革兰染色、常规细菌培养、真菌培养和染色均为阴性。

给予留置血清标本送球孢子菌病 IgG 和 IgM 检测。最终确诊:球孢子菌感染。

讨论

球孢子菌是一种双相真菌,吸入孢子可导致感染的发生。虽然球孢子菌感染在美国特定地区比较流行,但是旅行者接触感染源回家后出现临床症状的,还是相对罕见的。很多球孢子菌感染患者是无任何临床症状的,大约 50% 的患者会表现为肺炎。

既往文献已报道了不少球孢子菌感染累及气道的病例,但是球孢子菌感染导致的重症支气管痉挛、继而发生呼吸衰竭的病例却很罕见。目前尚不清楚气管内球孢子菌病的具体危险因素,但有学者认为:有发生球孢子菌播散风险的患者,可能更易出现气管内累及。

发生球孢子菌播散风险的危险因素包括:有阻塞性肺病病史、免疫缺陷、HIV 感染、器官移植、肾衰竭、年龄 > 60 岁、心衰、目前吸烟状态、癌症、近期使用激素、怀孕和暴露在大量球孢子菌环境中。

大多数发表的气管内球孢子菌病例都伴有肺实质累及,但实际情况并非总是如此。Polesky 等报道了 6 名诊断为气管内球孢子菌病的患者,其病灶局限在支气管内,无实质累及的证据。

支气管镜下,气管内球孢子菌病常见表现包括:粘膜红斑、易碎粘膜、肿块样病变、颗粒样病变、结节和充血斑块。支气管内改变并不与影像学改变存在直接关联。有学者认为,可能的支气管内感染途径是通过支气管粘膜的直接感染或者经由邻近气道淋巴结累及。

通过支气管镜检查,获得 BAL 液或组织培养是诊断球孢子菌病的一个有效方法。大约 30% 的球孢子菌病患者的 BAL 液中,嗜酸性粒细胞水平升高。对于影像学上存在肺实质病变的患者,行支气管镜检查是有价值的。

大约 30%~64% 的患者可通过 BAL 培养得到明确诊断。另一些患者是通过活检样本的病理学检查得到明确诊断的。血清学球孢子菌 IgM 和 IgG 检测是最常用的测试方式。但是,目前临床实践中,仍将培养诊断视为金标准。

大部分球孢子菌病患者无需接受抗真菌治疗,但是对于合并免疫缺陷、急性呼吸衰竭、播散性疾病及症状持续超过 6 个月的患者,应给予氟康唑或两性霉素 B 治疗。

对于急性感染并伴急性呼吸道痉挛的球孢子菌病患者,可给予使用激素作为辅助治疗。激素治疗并不是一种标准治疗手段。有报道指出,使用激素后,部分患者进展为播散性球孢子菌病。但是,也有病例报道和回顾性研究指出,免疫正常患者短期使用激素是安全的。

本文的这名患者在确诊为球孢子菌病之前,即接受了激素治疗,这改善了其支气管痉挛的症状。Azadeng 等进行了一个回顾研究,评估了 74 名接受短期激素治疗患者。研究发现,使用激素治疗患者,临床症状缓解更迅速,也未增加疾病播散风险。

结合本文中这名患者实例和上述研究结果,有理由认为:对于免疫正常患者,即使尚未明确诊断为球孢子菌病,使用激素也是安全的。

临床诊疗病程

患者进入 ICU 后因急性呼吸衰竭接受了数天的呼吸机支持治疗。给予患者 1 mg/kg/d 强的松及阿奇霉素治疗,患者呼吸症状较前有所好转。

临床医生再次详细追问了患者的病史,发现患者在亚利桑那州有明显的粉尘暴露史。

进入 ICU 24 小时后,临床医生根据病史(近期旅行和重度粉尘暴露)及临床表现,初步诊断为:球孢子菌病。给予加用氟康唑,停用阿奇霉素。患者临床症状逐渐好转。拔管前,再次给予行支气管镜检查,发现其气道水肿较前明显好转。BAL 液检查示:嗜酸性粒细胞也明显减少。

患者脱机拔管后出院。出院后继续服用强的松(逐渐减量)和氟康唑。

患者出院 10 天后,血清球孢子菌 IgM 抗体检测显示阳性,证实了上述诊断。

临床精粹

1. 球孢子菌病感染可表现为弥漫性支气管内感染,很少情况下可表现为急性支气管痉挛性呼吸衰竭;

2. 诊断支气管内球孢子菌病应首先考虑那些有潜在暴露史、有气道炎症、外周血和 BAL 液中嗜酸性粒细胞水平升高、伴或不伴肺实质影像学异常的患者;

3. 使用全身激素治疗支气管内球孢子菌病感染对于呼吸衰竭但免疫功能正常患者是安全的;但需同时联用抗真菌治疗。

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编辑: 干舒蕾

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