肺炎是儿童的常见病，但有时儿科医生却会遇到以下情况：查遍所有的病原却无果，给予常规治疗不仅无效，甚至会越来越严重，为什么原因呢？
1. 病例回顾
患儿，男，1 岁，因「间断发热、咳嗽半月余，加重 1 天」入院。
患儿入院前半月余无明显诱因出现间断发热，病初热峰 39.0℃，偶单双声咳嗽，无痰，当地医院就诊，先后给予头孢替安、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林舒巴坦钠、红霉素及头胞哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁等静滴，雾化止咳平喘等对症支持治疗均无效。曾肌注地塞米松 2 次，每次体温稳定 24 小时后再次反复。
入院前 1 天咳嗽较前明显加重，为频繁阵发性双三声干咳，痰少，咳剧时出现喘息、呼吸急促、口唇微绀，予「吸氧、多巴胺、多巴酚丁胺」对症，以「重症肺炎」转至我院。
患儿近 1 周出现食纳差，精神欠佳，大小便正常。既往体健，否认异物吸入史。
查体：T 36.8℃ P 120 次/分 R 30 次/分 WT 10 kg ，SPO2 98%（面罩吸氧）神清，精神稍烦躁，皮肤无发绀、皮疹，浅表淋巴结未触及。前囟已闭，口唇红润，口腔粘膜光滑，咽充血，双侧扁桃体 I 度肿大，未见明显分泌物。颈软，呼吸尚顺，未见三凹征，双肺呼吸音粗，对称，闻及少许喘鸣音及痰鸣音。心脏查体（-），腹部查体（-），神经系统查体（-）。
辅助检查：外院多次查血常规提示：WBC 波动 9.06～20 x 10*9/L，N 50～70%，余项未见异常；血涂片未见明显异常；CRP 只有 1 次增高 32.6 mg/L；PCT 0.02 ng/ml；
肝功能、生化、心肌酶未见异常。2 次查咽拭子支原体 DNA、EBV-DNA、呼吸道病毒 9 项抗原及血支原体抗体等均阴性、咽拭子培养（-）; 胸片：两肺野中内带见片絮状高密度影。
入院诊断：急性支气管肺炎
2. 分析病情
（1）一般病毒性肺炎？
婴幼儿，冬季起病，呼吸道合胞病毒、流感病毒感染等可引起呼吸道感染咳嗽、发热等，需要考虑，但该患儿病程较长，血常规常提示白细胞及中性粒升高为主，流感病毒感染大部分以白细胞降低为主，呼吸道病毒 9 项抗原阴性，暂不支持。
（2）肺炎支原体肺炎
好发于学龄前及学龄期儿童，婴幼儿也有，多为阵发性剧烈咳嗽，肺部体征少，非大环内酯类抗生素治疗效果欠佳，胸片见片状高密度影，需要考虑，但患儿曾予红霉素治疗 2 天，且查肺炎支原体 DNA 及抗体均阴性，暂不支持。
（3）细菌性肺炎
一般细菌感染可出现发热、咳嗽等，且血常规、中性粒细胞升高为主，但该患儿 CRP、降钙素原均无明显升高，已连续使用抗菌药物约 15 天，不断升级已经广覆盖，却无效。
（4）气管异物
好发于幼儿，常有咳嗽、发热等症状，但该患儿听诊呼吸音对称，胸片未提示有肺气肿等征象。
3. 诊断过程
（1）入院后再次复查
血常规、CRP 等炎症指标较入院前基本一致；生化未见明显异常，病原学咽拭子：EB-DNA、MP-DNA、CP-DNA、RSV、AD、FLU、 百日咳、EV71、CBV-A16 等均阴性，痰培养、痰涂片阴性，血：MP-Ab、EBV-Ab 阴性。
（2）胸部 CT
入院第 2 天：提示双侧肺炎，左下肺舌段存在节段性肺不张。
入院第 5 天复查胸片
（3）纤维支气管镜检查
考虑患儿肺炎症状重，病原学不清楚，存在肺不张，积极行纤维支气管镜，提示气管表面粘膜充血明显，少量白色痰液，无异物，未发现气道畸形等。
（4）最后诊断肺泡灌洗液提示：腺病毒阳性 (+)。肺炎支原体 DNA：定量 (Y)3.50E＋3 拷贝。
腺病毒肺炎 (重症) 合并肺炎支原体感染
4. 治疗过程
（1）入院后立即予吸氧、雾化、补液、退热、益生菌等对症支持治疗。同时给予丙种球蛋白 400 mg/kg.d，治疗 3 天。
（2）明确诊断后立即甲强龙 2 mg/kg bid，待体温正常 3 天后，减量至 1 mg/kg bid，3 天后停药，阿奇霉素口服 。
（3）出院前复查胸片
（4）出院情况
体温稳定 8 天，偶咳，无喘息、气促、发绀，精神、食欲良好，大小便正常；双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。
5. 腺病毒肺炎的特点有哪些？
好发于 6 个月～2 岁的婴幼儿，潜伏期 3～8 天，在我国大部分地区好发冬春季，但有文献报道广州以 5～8 月份多发；
一般咳嗽、发热，稽留热或不规则热，约 80% 合并其他感染（细菌及肺炎支原体多见）；
严重者常累及肺外多系统损害（消化系统、循环系统、神经系统），查体多可闻及湿罗音及喘鸣音；
血常规一般提示 WBC、N 升高为主；胸片早期可能不典型，但也有文献报道约 60% 会提示内带有絮状高密度影；胸部 CT 常报「弥漫性肺部浸润、肺部实变、肺炎及肺不张」；
抗菌药物治疗无效；约 14%～60% 的患儿会遗留闭塞性细支气管炎、支气管扩张等不同程度的后遗症。
6. 该病例给我们的提示是什么？
在腺病毒好发的季节，遇到婴幼儿好发较严重的肺炎，且血常规、胸片符合的情况下，要考虑是否会是腺病毒肺炎。尽早识别病原且给予合理的治疗，是缩短病程减少并发症和后遗症的关键；
当病原不明，但发热等全身症状重，除外免疫缺陷时，可适当使用丙种球蛋白，可以起到调节免疫，中和抗体的作用。腺病毒明确后，尽早小剂量给予激素，这样能缩短病程，减少肺外并发症；
肺炎的治疗过程中，不能因发热不退，盲目升级抗菌药物。同时动态监测好血常规、CRP、PCT 等炎症指标，要合理掌握抗菌药物使用疗程及指征；
掌握行纤维支气管镜的指征（肺炎、肺不张、慢性咳嗽、咯血或痰中带血、喘鸣等），一般临床上咽拭子、痰做出来的病原学检测，通常不能代表下呼吸道感染的病原。
参考文献
[1] 吴佩琼，余嘉璐等. 2011 年至 2014 年住院儿童急性呼吸道腺病毒感染临床分析 [J], 国际儿科杂志.2016 年 8 月: 658-612.
[2] 贾鑫, 磊摇, 钱素云. 儿童重症腺病毒肺炎 [J], 中国小儿急救. 2015 年 12 月:814-817.
[3] 张明真, 何海燕等. 激素治疗腺病毒感染脓毒症的临床研究 [J]. 中国医药指南，2016,6（18）:25-26.
[4] 户波, 毋英超. 静脉用丙种球蛋白辅助治疗小儿重症腺病毒肺炎的临床效果 [J]. 中国当代医药 ,2015,2（5）:129-132.
[5] 江载芳，申昆玲，沈颖等. 诸福棠实用儿科学 [M], 第 8 版. 北京, 人民卫生出版社，2015:1268-1272.
