吸入糖皮质激素,该不该长期用于慢阻肺患者?

2018-04-13 19:00 来源:丁香园 作者:潇湘明月夜
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吸入性糖皮质激素(ICS)是慢性阻塞性肺疾病(COPD)治疗的一线用药。但使用 ICS 治疗 COPD 也存在明显矛盾的方面:

一方面, ICS 联合长效β2 受体激动剂(LABA)可以有效预防 COPD 患者感染引起的急性加重;而另一方面,ICS 也会增加肺炎的风险。

许多 COPD 患者都有气道慢性细菌定植,稳定期 COPD 患者气道细菌载量与急性加重和肺功能下降有关。为进一步明确 ICS 对 COPD 患者气道微生物载量的影响,并评估其对气道定植和微生物的影响,来自意大利的 Papi 医生等人进行了一项前瞻性、随机、开放性、双盲试验,结果发表在近期的 ERJ 上。

研究设计

该研究纳入 60 名未用激素但使用 LABA 沙美特罗治疗的稳定期中度 COPD 患者(使用支气管扩张剂后 FEV1 预计值:50%~ 80%)。患者随机分为两组:

  • LABA  组:接受沙美特罗(SALM,一吸 50 μg,bid,n = 30)治疗;

  • ICS/LABA 组:接受沙美特罗/丙酸氟替卡松(SALM/FP,一吸含沙美特罗 50 μg 、丙酸氟替卡松 500 μg,bid,n = 30)联合治疗 12 个月。

随机分组和基线评估后,患者每 3 个月进行一次门诊评估。评估方法:在基线期、每 3 月随访及 1 年治疗结束时搜集所有患者的痰液样本,并评估治疗期间痰细菌载量的变化(主要终点指标)。

研究结果

研究结果显示:

  • 与 SALM 组相比,SALM/FP 组治疗后显著增加了痰细菌载量,改变了痰生物的成分,增加了气道潜在致病菌载量;

  • SALM/FP 组治疗 1 年后,仅血嗜酸性粒细胞 < 2% 的患者肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的相对丰度增加,但单独使用 SALM 组却没有该现象。

在使用 ICS 治疗患者中,基线痰或血嗜酸性粒细胞计数低(≤ 2%)的患者发现细菌载量增加,但基线水平较高的患者却并未观察到此现象。

嗜酸性粒细胞与细菌载量之间关系的主要原因是其在先天性免疫和适应性免疫两方面均发挥有重要作用。例如嗜酸性粒细胞有助于机体对病原体的免疫应答,其可作为 CD4+T 细胞的抗原呈递细胞从而促进 T 细胞的增值和极化。此外,嗜酸性粒细胞可释放嗜酸性阳离子蛋白和主要碱性蛋白而表现出潜在的杀菌活性。

FP 可干扰先天抗菌活性的关键因素从而损伤细菌清除力,例如抑制巨噬细胞的抗菌活性; 抑制巨噬细胞释放的因子如 TNF 和 IP-10; 下调表达 MHC II 类分子的巨噬细胞并降低适应性免疫应答。

该研究表明长期使用 ICS 治疗可影响稳定期 COPD 细菌载量。低嗜酸性粒细胞计数与气道细菌载量增加相关。

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编辑: 干舒蕾

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