作者简介：
医学博士、主任医师、硕士研究生导师，新桥医院呼吸内科慢病管理中心负责人。主要从事针对呼吸内科常见的慢阻肺、哮喘和慢性咳嗽的诊治，疾病管理和行为干预相关的临床和研究工作；建立基于「RISK」的呼吸慢病管理策略；组织和实施十余项区域性多中心临床研究，同时从事气道环境微生物与宿主间相互关系基础研究。任中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组委员、中国医师协会呼吸医师分会慢阻肺工作委员会委员、重庆药学会药物临床试验专业委员会委员。任《国际呼吸杂志》、《中国医学前沿杂志》等编委。主持国家级课题 2 项，省级课题 1 项；以第一作者或通讯作者发表论文 20 余篇，其中 SCI 收录 7 篇。
2017 年 6 月发表在 Lancet Respir Med 上的一篇综述再次探讨了一个近年来热门的话题：嗜酸性粒细胞和慢性阻塞性肺疾病的关系。
嗜酸性粒细胞在支气管哮喘中的作用已经非常明确，伴随对嗜酸性粒细胞功能认识的深入，以及慢阻肺治疗中以「抗炎」为导向的研究积累，嗜酸性粒细胞在慢阻肺病理生理进程中的作用不断被认知，近年来更被提到了可能成为「潜力生物标志物」，指引慢阻肺疾病治疗和管理的地位。
然而，尽管在高达 40% 的慢阻肺患者中发现类似哮喘患者的嗜酸粒细胞气道炎症，与支气管哮喘不同的是，在慢阻肺病理生理进程中，嗜酸性粒细胞的功能却令人困惑。目前的观念认为慢阻肺的发病机制和自身免疫失衡密切相关，嗜酸性粒细胞可能通过参与自身免疫失衡而参与慢阻肺的病理生理进程。然而，慢阻肺患者外周血嗜酸性粒细胞水平与痰嗜酸性粒细胞水平的关系在不同研究中却存在争议，背后的机制也尚无定论。值得一提的是，在慢阻肺患者气道粘膜中也发现类似丝氨酸白三烯受体水平的升高，然而在临床使用白三烯受体拮抗剂却未在慢阻肺患者中取得获益。
因此，嗜酸性粒细胞是否能像在支气管哮喘中一样，成为慢阻肺的一个生物标志物呢？这得首先从生物标志物的定义谈起，世界卫生组织对其的定义是：人体或代谢产物中，可以影响或预测特定的结局或疾病发生率的任何可被检测的物质、结构或者过程。由此，可以将生物标志物作为重要临床结局或者事件的替代终点。但是这要求生物标志物具有良好的效度和信度，能够和临床结局和建立良好的一致性。嗜酸性粒细胞水平和临床结局之间的关系近年来被广泛研究。
针对慢阻肺稳定期患者的队列研究的结果：一方面提示高外周血嗜酸性粒细胞水平（>275 个/ul）与增加全因死亡相关（OR 4.8），当外周血嗜酸性粒细胞计数>340 个/ul 时其 AECOPD 发生率升高 2 倍。而另一方面却缺乏设计严谨、科学的前瞻性研究来证明外周血 EOS 水平预测慢阻肺患者使用 ICS 治疗效果的有效性，甚至也没有明确到底是使用外周血 EOS 的相对值还是绝对值来预测慢阻肺患者采用 ICS 治疗的获益。
针对慢阻肺急性加重的患者的研究提示：血 EOS 水平高于 2% 的慢阻肺急性加重患者其全因住院率和慢阻肺相关住院率升高可达 4 倍。采用糖皮质激素对高血 EOS 水平患者治疗，可显著减少患者 AECOPD 的恢复时间，以及更少的治疗失败率。
因此，现有的证据依然取得大家的基本共识：慢阻肺患者循环血 EOS 计数升高和更多的急性加重相关；ICS 治疗有利于减少高 EOS 水平慢阻肺患者发生急性加重的频率；随着 EOS 计数的升高，患者使用吸入皮质激素的临床应答增强。
嗜酸性粒细胞能否应用于慢阻肺临床实践呢？
前面已经提到的乐观的一面，这里主要谈谈当前应用中的挑战。一些问题尚待回应，例如我们用来预测临床结局的 EOS 水平临界点的选择是使用 EOS 水平的相对值还是绝对值？使用痰 EOS 水平还是外周血 EOS 水平？是否有必要重复检测 EOS 水平？ 另外，尽管本文作者对 EOS 在慢阻肺中的应用充满了信心，但是业界对其在慢阻肺中复杂作用机制尚欠缺认识的当下，尤其是在新英格兰医学杂志新发表的两个采用 IL-5 单克隆抗体治疗慢阻肺的研究令人困惑的结果，更增加了我们的担忧。Il-5 是嗜酸性粒细胞生成、成熟和存活所必须的细胞因子。在 METREX 研究中，受试者被按照血 EOS 水平（当前或既往有高血 EOS）进行了分层，经过 IL-5 单抗治疗 1 年后，高血 EOS 亚组显著减少了慢阻肺急性加重（在意向治疗集的数据中未取得统计学显著差异），似乎提示高血 EOS 水平慢阻肺患者可以通过减少 EOS 水平而取得临床获益，但是在 METRO 研究中，其实仅入选了血 EOS 阳性（当前或既往均可）的慢阻肺患者，经 IL-5 单抗治疗 1 年后，结果令人沮丧，两个治疗剂量组患者的 AECOPD 发生率相对于安慰剂治疗并未降低。显然，有部分慢阻肺患者可以通过减低 EOS 水平的治疗获益，但是如何发现他们？通过现有的血 EOS 测量和/或以 150 个/ul 为标准的评估方法似乎并不适当。理解 EOS 在慢阻肺中的作用机制，回答那些悬而未决的问题，才是明确如何采用 EOS 来指导慢阻肺管理临床实践的基石，甚至直接评价 EOS 似乎并非是最佳的替代指标？我们更应该怀抱谨慎却又开放的心态去面对这一问题，让更多的证据去支持我们的决策
本文引自：Mona Bafadhel, et al. Lancet Respir Med 2017.
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（审批编号：CN-5880，有效期至：2019-11-09）
