「胸闷」的 5 例误诊,呼吸科医生都该看看

2017-12-22 16:10 来源:丁香园 作者:沈凌
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在日常工作中,以胸闷作为主诉的患者不少,医生有时无从下手,也有不少病人被长期误诊为「冠心病」。今天,笔者就分享 4 个误诊案例,谈谈如何化解「胸闷」难题。

案例 1: 被误诊的「哮喘」

1. 案例速递

章阿姨,57 岁,反复胸闷 2 年, 2 年来她反复胸闷。就诊过多个医院,查动态心电图显示频发室性早搏,因此给予诊断「冠心病」,予以美托洛尔、阿司匹林、曲美他嗪等药物,症状改善不明显。

笔者翻阅患者化验单,看到在 2012 年和 2013 年两次血常规单上的嗜酸细胞比例分别是 10.1% 和 8.3%,胸部 CT 正常。于是笔者向患者询问胸闷的具体感受,患者描述如下:「有东西压在胸口,大约持续半小时会慢慢好起来,发作时头部冒汗」。

患者症状的持续时间不是心绞痛的典型症状,笔者认为冠心病依据不足。于是换了另外一种方式问患者:有没有活动后气急,比如走楼梯后?患者说走 3~4 层楼需要休息。

笔者让章阿姨做了一个肺功能,结果为中重度阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阳性。最后诊断:支气管哮喘。

2. 案例分析

以胸闷为主要或者唯一症状的哮喘在临床工作中极易误诊,其诊断标准为:

(1)胸闷为临床唯一/主要症状,无喘息、气急、慢性咳嗽等典型哮喘症状;

(2)发作时在双肺听诊未能闻及哮鸣音;

(3)应至少具备以下 1 项试验阳性:(a) 支气管激发试验阳性或运动激发试验阳性; (b) 支气管舒张试验阳性 FEV1 增加 ≥ 12%,且 FEV1 增加绝对值 ≥ 200 ml; (c) 呼气流量峰值(PEF)日内(或 2 周)变异率 ≥ 20 %;

(4)排除其它原因引起的胸闷。

案例 2: 被误诊的「COPD」

1. 案例速递

王大爷,78 岁,活动后胸闷近十年,曾在某三甲医院诊断过「冠心病」,行冠脉造影显示冠状动可能狭窄程度没达到标准,因此并未行 PCI 和支架植入术。

长期服用阿司匹林、波立维以及美托洛尔,症状无明显改善。近期感觉胸闷加重,于某医院就诊,诊断依旧是冠心病和缺血性心肌病,予扩冠活血治疗,症状无改善。

笔者会诊时见到患者,询问了患者是否有活动耐力下降的状况,了解到五年前走个 3 层楼就要休息,现在走半层楼就要休息。

后来笔者给患者做了一个肺功能检测,结果是重度通气功能障碍,支气管舒张试验阴性。最终诊断:慢性阻塞性肺病(COPD),给予噻托溴铵干粉剂吸入治疗后,症状明显缓解。

2. 案例分析

COPD 患者有 1/3 没有典型的病情发展过程,如慢性咳嗽、咳痰病史、长期吸烟史。不少病人是以胸闷以及活动耐量下降为表现的。但笔者发现,很多医生的问诊往往忽略了活动耐量下降,缺失肺功能检查,因此常常将「胸闷」误诊为心脏疾病。

另外,胸闷是如何产生的呢?以 COPD 为例,王大爷的胸闷其实应该是呼吸困难的一种特殊表述。

人体器官要活动是要摄入 O2排出 CO2。COPD 存在小气道结构的损害和肺顺应性下降,在呼气过程中出现气道陷闭,导致肺泡里面的气体无法有效排出,潴留在肺泡里。对于 COPD 患者而言,O不能通过陷闭的小气道进入肺泡进行气体交换,所以全身脏器都会缺氧,包括对 O2需求量大的心脏组织。

因此,胸闷的表现是由于呼气困难和心肌缺血共同所致,呼气不畅则是主要原因。

案例 3: 被误诊的「胃食管返流性疾病」患者

1. 案例速递

田小姐,诉胸闷 2 个月,心电图、心超、胸片及肺功能检查均正常。曾服用单硝酸异山梨酯、美托洛尔等药,某三甲医院诊断其为不典型哮喘,予布地奈德福莫特罗粉吸入剂,无好转。

笔者了解到,田小姐胸闷发生无规律,夜间睡眠时基本没有,也无活动耐力下降,其胸闷似乎定位在胸骨中段,时常嗳气。笔者考虑存在胃食管返流性疾病。进一步了解发现,田小姐丈夫有胃溃疡有幽门螺杆菌感染。

建议田小姐做了呼气试验阳性后,于是诊断胃食管返流,给予三联抗幽门螺杆菌及胃动力药物联合治疗后,患者症状明显改善。

2. 案例速递

在胸闷的问诊时,医生容易只盯着心肺,忽略了胸腔的另一个器官——食管。不少胃食管返流的患者并没有典型的胸骨烧灼感,也没有返酸嗳气,因此常常被遗漏。目前,很多医院都没有开展食道内 24 小时酸度监测,诊断有一定难度,可以考虑诊断性治疗来间接判断。

案例 4: 被误诊的「纵膈肿块」

高大妈,74 岁,胸闷 1 个月,伴有呼吸不畅,夜间不能平卧。既往高血压 20 余年。门诊医生考虑是「高血压性心脏病,心功能不全」给予「速尿、安体舒通、单硝酸异山梨酯」治疗效果不佳,行肺功能检查发现胸内固定性气道阻塞图形改变,于是行肺 CT 检查发现上纵膈气管前方有一肿块压迫气管。

考虑胸部甲状腺肿,行核素显像示颈部双叶甲状腺淡显影,边界不清,甲状腺摄锝率明显降低,胸骨后未见异常浓聚,30 分钟摄锝率为 0(正常 0.24%-3.34%)。行手术治疗切除这一巨大肿块(长 20 cm, 横径 13 cm)后,症状行到明显缓解。

纵膈肿块也是引起胸闷的一个容易被忽略的原因,是因为纵膈肿块压迫气管以及胸骨导致胸部压迫感,当肿块不大时常规胸片可能不容易发现,最好行胸部 CT。而同样肺功能检查有时能发现异常有助于提示。

案例 5: 被误诊的「焦虑症」

胡大妈,65 岁,胸闷半年来就诊,肺功能检查为轻度阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阴性,给予沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗一段时间,却未见改善。笔者在进一步了解患者的饮食起居时了解到患者睡眠质量差,且有一些焦虑的情绪,于是请心理科医生会诊后考虑患者有焦虑症,给予服用抗焦虑药物后症状好转。

笔者总结

由于胸闷缺乏特征性,一直都是临床医生颇为头痛的对象。针对胸闷患者,笔者认为在询问病史以及检查环节需要更好地进行流程设计:

1. 细问病史:有时问患者有没有气急时,患者给予否认的回答。这时可以转换问话方式,询问走楼梯是否气急,以此询问运动性呼吸困难。

2. 不要轻视化验结果:章阿姨连续 3 次血嗜酸细胞增高,绝对存在问题,而哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病是血嗜酸细胞增高最常见原因,因此要我们对这些异常结果保持警觉。

3. 对临床特征不符合冠心病的胸闷人群积极开展肺功能检查:根据章阿姨的年龄性别以及不典型的胸闷症状,患上冠心病的机率只有 7%,而这样患者在两年的看病过程中没有一位医生建议过进行这样的检查,非常令人可惜。

4. 排除纵膈疾患:对于一些症状较重的胸闷患者要尽量行胸部 CT 检查以排除纵膈疾患,因为纵膈与食道、心脏大血管在胸部正位片上有重叠,影像上可能容易遗漏。

5. 警惕精神疾患:胸闷患者首先要考虑器质性疾病,当然在排除器质性疾患后结合病人的精神和情绪警惕精神疾患,可请相关科室会诊。

编辑: 干舒蕾

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