2017 年，国外或国际呼吸内科领域又相继发布或更新了一批重要指南。本文对其中 5 部进行摘要编译，便于读者能在短时间内了解领域动态。
ERS/ATS 指南：慢性阻塞性肺疾病急性加重的管理
2017 年 3 月，由欧洲呼吸学会（ERS）/美国胸科学会（ATS）共同发布。主要针对慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重的治疗提供了临床建议：
1. 糖皮质激素用药时机和方法
对于可门诊治疗的 COPD 急性加重患者，建议采用短疗程（ ≤ 14 天）的口服糖皮质激素治疗。（有条件推荐，极低质量证据）
2. 抗菌治疗应用
对于可门诊治疗的 COPD 急性加重患者，建议采用抗菌药物治疗。（有条件推荐，中等质量证据）
3. 无创机械通气患者的选择
对于因 COPD 急性加重伴急性或慢性基础上急性呼吸衰竭的住院的患者，建议使用无创机械通气（NIV）治疗（强推荐，低质量证据）。
4. 肺康复治疗时机
在 COPD 急性加重患者住院期间或出院后 8 周内开始肺康复治疗，都能增加患者运动能力；但前者也会增加患者死亡率。对于因 COPD 急性加重住院的患者，建议在其出院后 3 周内开始肺康复治疗（有条件推荐，低质量证据），而不是在住院期间开始（有条件推荐，很低质量证据）。
5. 家庭管理
对于急诊或住院的 COPD 急性加重患者，建议采用基于家庭的管理计划（家庭病床）（有条件推荐，低质量证据）。指南强调，上述建议是专家组在综合平衡各种因素所做出的一致判断。有新证据时，这些建议可能需要重新评估和更新。
ERS/ATS 指南：COPD 急性加重预防
2017 年 9 月，由 ERS/ATS 共同发布。主要针对 5 类常用药物在预防 COPD 急性加重方面的作用、机理、用法、注意事项等进行了讨论：
1. 口服粘液溶解剂
对于经过最佳吸入治疗后，仍存在中/重度气流阻塞和急性加重的 COPD 患者，推荐给予口服粘液溶解剂（N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、羧甲司坦）预防急性加重发作风险（有条件推荐，证据质量低）。
2. 长效胆碱受体拮抗剂（LAMA）
对于存在中/重度气流阻塞，且过去 1 年内有 ≥ 1 次急性加重的 COPD 患者，单药治疗时推荐优选 LAMA 而不是长效 β 受体激动剂（LABA），来预防急性加重风险（强烈推荐，中等质量证据）。
3. 罗氟司特
对于经过最佳吸入治疗后，仍存在严重或非常严重气流阻塞（支气管扩张剂后 FEV1/FVC 比值＜0.70，且 FEV1 预计值%＜50%）、急性加重发作，且有慢性支气管炎症状的 COPD 患者，推荐使用罗氟司特来预防急性加重发作风险（有条件推荐，中等质量证据）。
4. 氟喹诺酮类药物
不推荐以预防 COPD 急性加重为唯一目的而使用氟喹诺酮类药物治疗（有条件推荐，中等质量证据）。
5. 大环内酯类药物
对于经最佳吸入治疗后，仍存在中度至非常严重气流阻塞和急性加重的 COPD 患者，推荐使用大环内酯类抗生素治疗，以预防急性加重发作风险。（有条件推荐，低质量证据）。
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南：医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎（HAP/VAP）的管理
2017 年 9 月，由 ERS/ESICM/ESCMID/拉丁美洲胸科协会（ALAT）共同发布。主要内容包括：
1. 明确欧、美医院 HAP/VAP 指南的差异及原因；
2. 疑似 VAP 的插管患者
建议在未使用抗菌药物之前采集远端定量标本，以减少疑似 VAP 患者的抗菌药物暴露，并改善结果的准确性（弱推荐，低质量证据）；
建议采集更靠下的呼吸道标本（远端定量或近端定量或定性培养），从而有针对性地选择更窄谱治疗药物。（强推荐，低质量证据）
3. 疑似低耐药风险和新发 HAP/VAP 患者
建议使用窄谱药物（厄他培南、头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星或左氧氟沙星）（弱推荐、非常低质量证据）；
其中，无脓毒症休克、或无 MDR 其他风险因素、未暴露于高耐药背景医院，可考虑为低耐药风险。
4. 需使用广谱抗菌药者
建议使用广谱药物经验性治疗铜绿假单胞菌和产 ESBL 病原感染，以及以下情况的患者：
属于不动杆菌属高耐药率地区、疑似新发 HAP/VAP 的脓毒症休克、收住医院的当地流行病学资料呈高耐药率背景、伴有其他（非典型）MDR 风险因素。（强推荐、低质量证据）
在获得微生物和临床应答资料后，应依据病原微生物敏感性情况调整为窄谱药物。
5. HAP/VAP 高危患者
建议启动经验性联合治疗以覆盖革兰氏阴性菌，对于存在 MRSA 感染风险患者，还应包括覆盖 MRSA 的抗菌药物。（强推荐，中等质量证据）其中，HAP/VAP 合并脓毒症休克，和/或存在以下潜在耐药微生物风险的患者可判定为「高风险 HAP/VAP」：
医院 MDR 病原体检出率高、近期抗菌药物暴露史、近期住院时间长（> 5 天）、或之前有 MDR 病原定植。
相关病原体本地微生物学资料 >25% 则认为是高耐药（包括 G- 菌和 MRSA）。
6. 考虑联合治疗患者
如果初始治疗是联合治疗，建议基于培养结果改为单药治疗。仅在基于下列明确病原体的药敏情况下考虑联合治疗：XDR 和 PDR 的非发酵革兰阴性菌和 CRE 分离株（弱推荐，低质量证据）。 如果单药治疗可以有效治疗本地细菌谱中 90% 的革兰阴性菌，那么对于 MDR 病原学低风险和一些 MDR 高风险患者，选择经验性单药治疗是合理的。
7. 长疗程抗菌治疗患者
建议对于没有免疫缺陷、囊性纤维化、脓胸、肺脓肿、空洞或坏死性肺炎及治疗反应良好的 VAP 患者，使用 7～8 天的抗菌疗程。建议也包括对非发酵革兰阴性菌、不动杆菌属和 MRSA 治疗反应好的患者。
以下情况需要长疗程抗菌药物：初始经验性治疗不恰当的、应该根据临床反应进行个体化的、发现特殊病原体的、以及生物标志物动态变化表明有需要的患者。 上述建议对于非机械通气的 HAP 同样适用。
8. 其他
反对对于低 HAP 可能性和 72 h 内没有临床症状进展的患者使用抗菌药物 > 3 天。（弱推荐，低质量证据）
其中，低 HAP 可能性是指患者的临床肺部感染评分（CPIS）低，或者新发症状没有高度提示肺炎（例如，评分 ≤ 6 分）和持续时间不足 72 h。
对接受抗菌治疗的 HAP 或 VAP 患者，在治疗 72～96 h 后，通过常规床旁评估预测其不良结果和临床反应是很好的做法。
不建议常规使用生物标志物（包括 C 反应蛋白、降钙素原、和肽素、中区前房利钠肽）来替代上述床旁评估。（强推荐，中等质量证据）
当预估疗程为 7～8 天时，不建议通过常规连续检测血清降钙素原水平来减少抗菌药物疗程。（强推荐，中等质量证据）
CHEST 指南：成人肺癌患者咳嗽的对症治疗
2017 年 1 月，由美国胸科医师学会（ACCP）发布。该版指南针对那些经手术和/或全身抗肿瘤治疗后（如化疗或外照射放疗），仍存在咳嗽困扰的肺癌患者，提出以下建议：
1. 作为咳嗽管理的第一步，指南建议：应先根据已发布的综合评估和循证管理指南，明确患者咳嗽相关原因并启动相应治疗。（低质量证据，基于共识）
2. 推荐有条件的机构或医生，使用咳嗽抑制训练作为其药物治疗的替代或辅助方法。（2C 级证据）
咳嗽抑制训练涉及多个方面，包括：患者教育、识别并避免咳嗽触发因素、练习咳嗽抑制技术（如缩唇呼吸、吞咽、喝水）、改善喉/声门部卫生和水合状况、呼吸练习、提供咨询服务等。
3. 对于不适合手术、化疗或体外放射治疗的局限性支气管疾病所致咳嗽，建议有条件的机构，选择合适患者进行支气管内近距离放射治疗。（2C 级证据）
4. 对于需要药物治疗的咳嗽患者，建议先试用作用缓和的制剂，如：布他米酯止咳糖浆、单纯的止咳糖浆或以甘油为基础的止咳糖浆。（2C 级证据）
5. 如果上述缓和制剂无效，建议改用阿片衍生物，并调整剂量，使其副作用在可接受范围内。（2C 级证据）
6. 对于阿片类药物耐药性咳嗽，建议采用外周性镇咳药，如：左羟丙哌嗪、莫吉司坦、左旋氯哌丁或色甘酸钠。（2C 级证据）
7. 如果阿片类药物或外周性镇咳药均无效，建议试用局部麻醉药，包括雾化吸入利多卡因/布比卡因或退嗽。（低质量证据，基于共识）
8. 对于那些经过手术、化疗、体外或支气管内放疗，以及上述药物或非药物治疗均无效的肺癌所致顽固性咳嗽，建议考虑进行单病例随机对照试验，以明确下列药物对患者是否有效。
因为这些药物还没有明确有效的证据，也没有发现严重副作用，如：地西泮、加巴喷丁、卡马西平、巴氯芬、阿米替林，沙利度胺等。（低质量证据，基于共识）
2017 版 Fleischner 学会指南：CT 检出肺部偶发性结节的管理
2017 年 2 月，由 Fleischner 学会发布。旨在减少针对 CT 检出肺部偶发性结节不必要的随访检查，还提供了肺结节恶性程度评估和 CT 扫描的建议。特点包括：
1. 提高了需要常规随访实性结节的最小阈值；建议减少对稳定结节的随访频率。
2. 延长了亚实性结节的初次随访间期，并将其总随访时间延长至 5 年。
3. 建议的随访间隔是一个时间范围，而不是先前的精确时间点，意在给患者、放射科和临床医生以更大的酌情权，从而适应不同个体的风险因素与偏好。
4. 明确其适用范围是：根据相关建议进行管理的偶然检出性肺结节。但不适用于年龄小于 35 岁、免疫功能低下或癌症患者。
现将针对实性和亚实性结节的具体建议，整合在一张简表中，便于读者学习记忆（图 1）。
图 1 指南针对实性和亚实性结节的具体建议
