8 分钟读完:呼吸科最新欧美指南诊治要点

2018-01-31 13:40 来源:丁香园 作者:sd3212
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2017 年,国外或国际呼吸内科领域又相继发布或更新了一批重要指南。本文对其中 5 部进行摘要编译,便于读者能在短时间内了解领域动态。

ERS/ATS 指南:慢性阻塞性肺疾病急性加重的管理

2017 年 3 月,由欧洲呼吸学会(ERS)/美国胸科学会(ATS)共同发布。主要针对慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重的治疗提供了临床建议:

1. 糖皮质激素用药时机和方法

对于可门诊治疗的 COPD 急性加重患者,建议采用短疗程( ≤ 14 天)的口服糖皮质激素治疗。(有条件推荐,极低质量证据)

2. 抗菌治疗应用

对于可门诊治疗的 COPD 急性加重患者,建议采用抗菌药物治疗。(有条件推荐,中等质量证据)

3. 无创机械通气患者的选择

对于因 COPD 急性加重伴急性或慢性基础上急性呼吸衰竭的住院的患者,建议使用无创机械通气(NIV)治疗(强推荐,低质量证据)。

4. 肺康复治疗时机

在 COPD 急性加重患者住院期间或出院后 8 周内开始肺康复治疗,都能增加患者运动能力;但前者也会增加患者死亡率。对于因 COPD 急性加重住院的患者,建议在其出院后 3 周内开始肺康复治疗(有条件推荐,低质量证据),而不是在住院期间开始(有条件推荐,很低质量证据)。

5. 家庭管理

对于急诊或住院的 COPD 急性加重患者,建议采用基于家庭的管理计划(家庭病床)(有条件推荐,低质量证据)。指南强调,上述建议是专家组在综合平衡各种因素所做出的一致判断。有新证据时,这些建议可能需要重新评估和更新。

ERS/ATS 指南:COPD 急性加重预防

2017 年 9 月,由 ERS/ATS 共同发布。主要针对 5 类常用药物在预防 COPD 急性加重方面的作用、机理、用法、注意事项等进行了讨论:

1. 口服粘液溶解剂

对于经过最佳吸入治疗后,仍存在中/重度气流阻塞和急性加重的 COPD 患者,推荐给予口服粘液溶解剂(N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、羧甲司坦)预防急性加重发作风险(有条件推荐,证据质量低)。

2. 长效胆碱受体拮抗剂(LAMA)

对于存在中/重度气流阻塞,且过去 1 年内有 ≥ 1 次急性加重的 COPD 患者,单药治疗时推荐优选 LAMA 而不是长效 β 受体激动剂(LABA),来预防急性加重风险(强烈推荐,中等质量证据)。

3. 罗氟司特

对于经过最佳吸入治疗后,仍存在严重或非常严重气流阻塞(支气管扩张剂后 FEV1/FVC 比值<0.70,且 FEV1 预计值%<50%)、急性加重发作,且有慢性支气管炎症状的 COPD 患者,推荐使用罗氟司特来预防急性加重发作风险(有条件推荐,中等质量证据)。

4. 氟喹诺酮类药物

不推荐以预防 COPD 急性加重为唯一目的而使用氟喹诺酮类药物治疗(有条件推荐,中等质量证据)。

5. 大环内酯类药物

对于经最佳吸入治疗后,仍存在中度至非常严重气流阻塞和急性加重的 COPD 患者,推荐使用大环内酯类抗生素治疗,以预防急性加重发作风险。(有条件推荐,低质量证据)。

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南:医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(HAP/VAP)的管理

2017 年 9 月,由 ERS/ESICM/ESCMID/拉丁美洲胸科协会(ALAT)共同发布。主要内容包括:

1. 明确欧、美医院 HAP/VAP 指南的差异及原因;

2. 疑似 VAP 的插管患者

  • 建议在未使用抗菌药物之前采集远端定量标本,以减少疑似 VAP 患者的抗菌药物暴露,并改善结果的准确性(弱推荐,低质量证据);

  • 建议采集更靠下的呼吸道标本(远端定量或近端定量或定性培养),从而有针对性地选择更窄谱治疗药物。(强推荐,低质量证据)

3. 疑似低耐药风险和新发 HAP/VAP 患者

建议使用窄谱药物(厄他培南、头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星或左氧氟沙星)(弱推荐、非常低质量证据);

其中,无脓毒症休克、或无 MDR 其他风险因素、未暴露于高耐药背景医院,可考虑为低耐药风险。

4. 需使用广谱抗菌药者

建议使用广谱药物经验性治疗铜绿假单胞菌和产 ESBL 病原感染,以及以下情况的患者:

属于不动杆菌属高耐药率地区、疑似新发 HAP/VAP 的脓毒症休克、收住医院的当地流行病学资料呈高耐药率背景、伴有其他(非典型)MDR 风险因素。(强推荐、低质量证据)

在获得微生物和临床应答资料后,应依据病原微生物敏感性情况调整为窄谱药物。

5. HAP/VAP 高危患者

建议启动经验性联合治疗以覆盖革兰氏阴性菌,对于存在 MRSA 感染风险患者,还应包括覆盖 MRSA 的抗菌药物。(强推荐,中等质量证据)其中,HAP/VAP 合并脓毒症休克,和/或存在以下潜在耐药微生物风险的患者可判定为「高风险 HAP/VAP」:

  • 医院 MDR 病原体检出率高、近期抗菌药物暴露史、近期住院时间长(> 5 天)、或之前有 MDR 病原定植。

  • 相关病原体本地微生物学资料 >25% 则认为是高耐药(包括 G- 菌和 MRSA)。

6. 考虑联合治疗患者

如果初始治疗是联合治疗,建议基于培养结果改为单药治疗。仅在基于下列明确病原体的药敏情况下考虑联合治疗:XDR 和 PDR 的非发酵革兰阴性菌和 CRE 分离株(弱推荐,低质量证据)。 如果单药治疗可以有效治疗本地细菌谱中 90% 的革兰阴性菌,那么对于 MDR 病原学低风险和一些 MDR 高风险患者,选择经验性单药治疗是合理的。

7. 长疗程抗菌治疗患者

建议对于没有免疫缺陷、囊性纤维化、脓胸、肺脓肿、空洞或坏死性肺炎及治疗反应良好的 VAP 患者,使用 7~8 天的抗菌疗程。建议也包括对非发酵革兰阴性菌、不动杆菌属和 MRSA 治疗反应好的患者。

以下情况需要长疗程抗菌药物:初始经验性治疗不恰当的、应该根据临床反应进行个体化的、发现特殊病原体的、以及生物标志物动态变化表明有需要的患者。 上述建议对于非机械通气的 HAP 同样适用。

8. 其他

  • 反对对于低 HAP 可能性和 72 h 内没有临床症状进展的患者使用抗菌药物 > 3 天。(弱推荐,低质量证据)

  • 其中,低 HAP 可能性是指患者的临床肺部感染评分(CPIS)低,或者新发症状没有高度提示肺炎(例如,评分 ≤ 6 分)和持续时间不足 72 h。

  • 对接受抗菌治疗的 HAP 或 VAP 患者,在治疗 72~96 h 后,通过常规床旁评估预测其不良结果和临床反应是很好的做法。

  • 不建议常规使用生物标志物(包括 C 反应蛋白、降钙素原、和肽素、中区前房利钠肽)来替代上述床旁评估。(强推荐,中等质量证据)

  • 当预估疗程为 7~8 天时,不建议通过常规连续检测血清降钙素原水平来减少抗菌药物疗程。(强推荐,中等质量证据)

CHEST 指南:成人肺癌患者咳嗽的对症治疗

2017 年 1 月,由美国胸科医师学会(ACCP)发布。该版指南针对那些经手术和/或全身抗肿瘤治疗后(如化疗或外照射放疗),仍存在咳嗽困扰的肺癌患者,提出以下建议:

1. 作为咳嗽管理的第一步,指南建议:应先根据已发布的综合评估和循证管理指南,明确患者咳嗽相关原因并启动相应治疗。(低质量证据,基于共识)

2. 推荐有条件的机构或医生,使用咳嗽抑制训练作为其药物治疗的替代或辅助方法。(2C 级证据)

咳嗽抑制训练涉及多个方面,包括:患者教育、识别并避免咳嗽触发因素、练习咳嗽抑制技术(如缩唇呼吸、吞咽、喝水)、改善喉/声门部卫生和水合状况、呼吸练习、提供咨询服务等。

3. 对于不适合手术、化疗或体外放射治疗的局限性支气管疾病所致咳嗽,建议有条件的机构,选择合适患者进行支气管内近距离放射治疗。(2C 级证据)

4. 对于需要药物治疗的咳嗽患者,建议先试用作用缓和的制剂,如:布他米酯止咳糖浆、单纯的止咳糖浆或以甘油为基础的止咳糖浆。(2C 级证据)

5. 如果上述缓和制剂无效,建议改用阿片衍生物,并调整剂量,使其副作用在可接受范围内。(2C 级证据)

6. 对于阿片类药物耐药性咳嗽,建议采用外周性镇咳药,如:左羟丙哌嗪、莫吉司坦、左旋氯哌丁或色甘酸钠。(2C 级证据)

7. 如果阿片类药物或外周性镇咳药均无效,建议试用局部麻醉药,包括雾化吸入利多卡因/布比卡因或退嗽。(低质量证据,基于共识)

8. 对于那些经过手术、化疗、体外或支气管内放疗,以及上述药物或非药物治疗均无效的肺癌所致顽固性咳嗽,建议考虑进行单病例随机对照试验,以明确下列药物对患者是否有效。

因为这些药物还没有明确有效的证据,也没有发现严重副作用,如:地西泮、加巴喷丁、卡马西平、巴氯芬、阿米替林,沙利度胺等。(低质量证据,基于共识)

2017 版 Fleischner 学会指南:CT 检出肺部偶发性结节的管理

2017 年 2 月,由 Fleischner 学会发布。旨在减少针对 CT 检出肺部偶发性结节不必要的随访检查,还提供了肺结节恶性程度评估和 CT 扫描的建议。特点包括:

1. 提高了需要常规随访实性结节的最小阈值;建议减少对稳定结节的随访频率。

2. 延长了亚实性结节的初次随访间期,并将其总随访时间延长至 5 年。

3. 建议的随访间隔是一个时间范围,而不是先前的精确时间点,意在给患者、放射科和临床医生以更大的酌情权,从而适应不同个体的风险因素与偏好。

4. 明确其适用范围是:根据相关建议进行管理的偶然检出性肺结节。但不适用于年龄小于 35 岁、免疫功能低下或癌症患者。

现将针对实性和亚实性结节的具体建议,整合在一张简表中,便于读者学习记忆(图 1)。


图 1 指南针对实性和亚实性结节的具体建议

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编辑: 干舒蕾

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