专家述评 | 浅谈 ACO

专家介绍

陈恩国，医学博士，主任医师；浙江大学附属邵逸夫医院呼吸科副主任；中华医学会浙江省分会呼吸学会常委；浙江省抗癌协会康复与姑息委员会副主委；浙江省抗癌协会肿瘤靶向及细胞治疗专委会候任主委；中华医学会呼吸学会介入学组委员；中国肺癌防治联盟浙江分联盟副主席；中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常委；吴阶平基金会肿瘤多学科诊疗专委会常委

哮喘和慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）都是非常普遍的疾病，哮喘患者显示支气管高反应性（BHR）和可变呼气气流受限，使用支气管扩张剂后部分或完全可逆 ，然而慢性阻塞性肺病显示慢性气流受限 ，且使用支气管扩张剂后并不是完全可逆，病人年龄和吸烟史往往容易区分哮喘和慢阻肺。典型的哮喘和慢阻肺很容易区分，但有些病人具备这两种疾病的特征，为了描述这种情况，研究人员提出「ACO」（哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠）这个概念，其潜在的发病机制和合适的治疗目前在很大程度上尚不确定。

当前对 ACO 的认识中存在着知识缺陷，ACO 并不代表单一的离散疾病实体。ACO 可用于描述具有慢阻肺特征的哮喘患者，特别是不完全可逆的 (即固定的) 气流阻塞可见于 20% 的哮喘患者 ¹。此类非吸烟哮喘患者固定气流受限的程度可与慢阻肺患者相当，其 5 年内肺功能下降率超过具有可逆性气流受限的哮喘患者。ACO 也可用于描述具有哮喘特征的慢阻肺患者, ，如支气管舒张反应 (BDR) 和/或 BHR。约 50% 的慢阻肺患者表现出显著的 BDR²，多达 90% 有 BHR³。相比无哮喘特征的慢阻肺患者，具有哮喘特征的慢阻肺患者预后更差 ⁴。

相比单纯哮喘或慢阻肺患者，具有 ACO 特征的患者有更大的症状负担和身体损伤，更多的住院和更糟糕的生活质量 ^5,6。哮喘和慢阻肺的指南只能简单提到这一人群，因为大部分研究 ACO 患者是被排除在外的。在哮喘患者中， ICS 被推荐用来降低急性发作和死亡的风险，但在慢阻肺，ICS 联合治疗方案用于反复急性加重的患者。慢阻肺患者的初始治疗往往为长效支气管扩张剂 (无 ICS)，但由于有死亡风险，在哮喘患者中禁止单用长效β激动剂。很少有药物研究在这些重叠人群中进行。

因此使用 「ACO」这个术语作为临时临床标签，区别这些具有哮喘和慢阻肺临床特点的高风险患者，以便更安全地管理患者。在许多回顾性研究中, 哮喘和慢阻肺的区别主要基于肺功能，包括支气管舒张试验和支气管舒张后 FEV1/FVC 小于 0.70 或小于正常的下限。仅凭生理标准，可能高估了 ACO 的患病率，因为高达 50% 的慢阻肺患者的支气管可逆性大于 200 毫升并大于 12%^2,7。影像学可以通过评估气道狭窄和壁厚以及肺气肿的存在、形态和严重程度来进行哮喘和慢阻肺的评估。虽然 CT 是最广泛使用的技术，磁共振成像 (MRI) 可以提供更多的信息如远端结构的大小和存在的通气缺陷。

慢性支气管炎 (CB) 是慢阻肺和哮喘常见的临床病理类型。CB 在临床上表现为咳嗽和痰液的产生，并呈现气道重塑、炎症和粘液阻塞的特点。这表明, 纤毛粘液清除的失败是 CB 发病机制的核心 ⁸。痰细胞学检查有助于鉴别气道炎症的类型，慢阻肺通常以中性粒细胞炎症为主，哮喘以嗜酸性粒细胞炎症为主。然而，两者间存在着异质性和重叠。例如在哮喘中，有些表型是嗜酸性粒细胞炎症为主的，而有些是中性粒细胞炎症型或嗜酸性粒细胞和中性粒细胞炎症并存; 而在慢阻肺中，10% -40% 的患者有痰嗜酸性粒细胞 ⁹，随着时间的推移和对治疗的反应, 许多患者表现出相对的表型稳定性, 提示潜在的分子机制基础可能是一致的 ⁸。在稳定状态下, 炎症模式预测治疗的反应，更高的血和痰嗜酸性粒细胞与吸入 ¹⁰和口服皮质类固醇 ¹¹及新的生物制品靶向 IL-5 快速的治疗反应相关 ¹²。分析分子免疫学和代谢相关的研究可以为哮喘和慢阻肺确定新的共同生物标志物和治疗目标提供保证，从而可以在 ACO 患者中实现精准医学管理 ⁹。

目前没有必要为 ACO 制定单一的定义用于诊断和治疗。关注哮喘和慢阻肺的特点、可能共存的流行病学、表型和生物水平及存在的具有临床意义的重叠特征，才能更好地了解 ACO 的生物学和病理生理学特点，并开发精确的亚型治疗。

参考文献:

1. Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G. A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998;339:1194–1200.

2. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M;UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:1543–1554.

3. van den Berge M, Vonk JM, Gosman M, Lapperre TS, Snoeck-Stroband JB, Sterk PJ, Kunz LI, Hiemstra PS, Timens W, Ten Hacken NH, et al. Clinical and inflammatory determinants of bronchial hyperresponsiveness in COPD. Eur Respir J 2012;40:1098–1105.

4. Tkacova R, Dai DL, Vonk JM, Leung JM, Hiemstra PS, van den Berge M, Kunz L, Hollander Z, Tashkin D, Wise R, et al. Airway hyperresponsiveness in chronic obstructive pulmonary disease: a marker of asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome? J Allergy Clin Immunol 2016;138:1571–1579.e10.

5. de Marco R, Pesce G, Marcon A, Accordini S, Antonicelli L, Bugiani M, Casali L, Ferrari M, Nicolini G, Panico MG, et al. The coexistence of asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD): prevalence and risk factors in young, middle-aged and elderly people from the general population. Plos One 2013;8:e62985.

6. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, Tammilehto L, Kilpela¨ inen M, Kinnula VL, Haahtela T, Laitinen T. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. J Asthma 2011;48:279–285.

7. Bleecker ER, Emmett A, Crater G, Knobil K, Kalberg C. Lung function and symptom improvement with fluticasone propionate/salmeterol and ipratropium bromide/albuterol in COPD: response by beta-agonist reversibility. Pulm Pharmacol Ther 2008;21:682–688.

8. Woodruff PG, van den Berge M, Boucher RC, Brightling C, Burchard EG, Christenson SA, Han MK, Holtzman MJ, Kraft M, Lynch DA, Martinez FD, Reddel HK, Sin DD, Washko GR, Wenzel SE, Punturieri A, Freemer MM, Wise RA. American Thoracic Society/National Heart, Lung, and Blood Institute: Asthma–Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap Workshop Report.  Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 1;196(3):375-381.

9. Barker BL, Brightling CE. Phenotyping the heterogeneity of chronic obstructive pulmonary disease. Clin Sci (Lond) 2013;124:371–387.

10. Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Birring S, Green R, Siva R, Berry M, Parker D, Monteiro W, Pavord ID, et al. Sputum eosinophilia and the short term response to inhaled mometasone in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:193–198.

11. Brightling CE, Monteiro W, Ward R, Parker D, Morgan MD, Wardlaw AJ, Pavord ID. Sputum eosinophilia and short-term response to prednisolone in chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 2000;356:1480–1485.

12. Ortega HG, Liu MC, Pavord ID, Brusselle GG, FitzGerald JM, Chetta A, Humbert M, Katz LE, Keene ON, Yancey SW, et al.; MENSA Investigators. Mepolizumab treatment in patients with severe eosinophilic asthma. N Engl J Med 2014;371:1198–1207.

本文内容由阿斯利康医学部提供 仅供医疗卫生专业人士参考

本文仅代表专家个人意见，未经作者授权不得使用本材料。.

审批编号： CN- 6398，  有效期至 2019-11-21