SABA 能单药治疗?英国两大哮喘指南「掐」起来了

2018-05-21 14:05 来源:丁香园 作者:jennifer_jjy
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目前,英国哮喘管理有 2 个指南:BTS/SIGN 和 NICE 指南。

英国胸科协会(BTS)与苏格兰大学校际间指南网络(SIGN)合作推出的哮喘管理协作指南,每隔 18~24 个月更新,现为英国哮喘管理的主要指导原则。英国国家卓越临床研究中心(NICE)推出的是慢性哮喘诊断、监测和管理指南。

这 2 个指南在不少方面存在差异。英国约克医院呼吸科 John White 等详细介绍了 BTS/SIGN 和 NICE 指南的异同。文章发表在 Chest 上。

哮喘诊断:诊断过度、不足看什么?

BTS/SIGN 和 NICE 指南均指出:指南的关键目标是明确哮喘的诊断,并提供恰当的方法来改善哮喘管理临床实践。

NICE 和 BTS/SIGN 两个指南在哮喘诊断方面有很多共同点:

  • 仅通过单一的临床症状、体征或实验室检查结果是不能得出哮喘的诊断;

  • 若不能确诊哮喘,应考虑患者为「疑似哮喘」,并在密切监测中开始哮喘治疗(通常是激素);若患者不能从治疗中获益,应及时评估、调整诊断;

  • 一旦明确哮喘诊断,都应将诊断时患者的基础情况记录在病史中。

两个指南都强调了病史的重要性。

BTS/SIGN 指南:认为过敏状态的临床证据(如:血嗜酸性粒细胞、皮肤点刺试验、IgE)会影响哮喘诊断概率。但是 BTS/SIGN 与 NICE 指南均认为上述过敏状态临床试验均应视为哮喘的诊断性试验,这些检查有助于明确哮喘表型及触发因素,有助于哮喘管理。

两个指南都将肺功能作为诊断的关键指标;但由于肺功能的敏感性很低,两个指南都指出,肺功不能作为排除哮喘诊断的标准:

  • 两个指南共同好指出:第一秒用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)比值会随着年龄发生改变。

  • BTS/SIGN 指南使用 FEV1/FVC 正常低限(LLN)作为阈值,来避免儿童患者漏诊和老年患者过度诊断的发生;

  • NICE 指南中也承认 LLN 的优势(特别是在儿童患者中),指南中建议:若条件许可的情况下,应使用 LLN;但是一般情况下,仍旧使用 70% 这一固定比例作为阈值。

NICE 和 BTS/SIGN 指南都认为:

呼出气一氧化氮(FeNO)可作为嗜酸性气道炎症的标志物,其在预测哮喘上也有一定的敏感和特异性。因此,NICE 指南中将 FeNO 作为所有疑似哮喘的成年和儿童(年龄>5 岁)患者的诊断试验。但是,BTS/SIGN 指南仅将 FeNO 作为一个有价值的诊断试验。

药物治疗,两大指南各有千秋

1. 是否推荐 SABA 单药治疗

  • BTS/SIGN 指南(2016 版)重要更新:对于此类患者应选择低剂量吸入糖皮质激素(ICS)作为起始治疗,不应给予此类患者短效β2 受体激动剂(SABA)单药治疗。

  • NICE 指南未对一点进行修正:对于此类患者,仍建议使用 SABA 单药治疗。

BTS/SIGN 指南中出现这一重大变化是源于英国哮喘死亡调研的结果。该研究发现:死亡哮喘患者中,使用 SABA 单药治疗的哮喘患者比例极高,而这恰恰是一个可预防的危险因素。

2. 低剂量 ICS 后加用白三烯受体拮抗剂(LTRA)

是否应在 ICS 治疗后加用 LTRA,是两个指南最大的争议点。

  • BTS/SIGN 指南沿用长期观点:低剂量 ICS 后应加用长效β受体激动剂(LABA),与全球哮喘倡议(GINA)一致。

  • NICE 指南使用了成本效益模型分析后指出:应在 ICS 治疗后加用 LTRA,即使 LABA 的疗效更佳(NICE 指南也认同这一点)。

有研究比较了 ICS/LABA 和 ICS/LTRA 的疗效,结果表明:对于成年哮喘患者,ICS/LABA 疗效更佳。但是,LABA 的医疗费用远高于 LTRA。但是,若 ICS/LTRA 方案治疗无效,重新使用 ICS/LABA 方案,医疗费用可能更高。

从实际操作来看,从 ICS 单药治疗转向 ICS/LABA 联合治疗,哮喘患者可继续使用同类吸入器。而 LTRA 必须口服给药,且在夜间服用,这会影响患者对于吸入器治疗的依从性。

临床医生可根据 BTS/SIGN 指南选择更有效的的 ICS/LABA 方案,或根据 NICE 指南采用更经济实惠的 ICS/LTRA 方案。

3. 联合治疗仍不理想,如何考虑?

对于联合治疗后哮喘控制仍不理想患者,两个指南都指出:相关最佳治疗方案仍不明确。BTS/SIGN 指南中包含了一些治疗方案,如:加用长效毒蕈碱受体拮抗剂(LAMA)。

NICE 指南并未提供实际指导意见,仅建议此类患者至哮喘专家处就诊。

4. 哮喘的维持和缓解治疗(MART)

(1)成人患者

两个指南均表明,MART 可降低成人哮喘急性加重次数。但对于推荐治疗目标人群,两个指南存在差异。

  • BTS/SIGN 指南推荐:MART 适用于使用中等剂量 ICS 或 ICS/LABA、且有哮喘急性加重病史人群。

  • NICE 指南推荐:MART 适用于使用低剂量 ICS/LABA(可联用 LTRA)且哮喘控制仍不理想人群。NICE 指南强调了 ICS 应是低剂量维持(从经济学角度)。

(2)儿童患者

  • NICE 指南承认:到指南发表为止,尚无 MART 联合治疗方案获准可在儿童中使用。

  • BTS/SIGN 指南:并不推荐在儿童哮喘患者中使用 MART 方案。

5. 儿童哮喘管理

(1)儿童 ICS 剂量和等效剂量

  • 儿童 ICS  剂量分歧:NICE 遵循 GINA 指南,将儿童 ICS 剂量分为低、中和高剂量;BTS/SIGN 指南将儿童 ICS 剂量分为极低、低和中等剂量。

  • 儿童年龄定义分歧:NICE 指南中的儿童是指年龄小于 16 周岁;BTS/SIGN 遵循 GINA 指南,将年龄大于 12 周岁的儿童都归到成年人范畴内。

  • 激素的等效剂量分歧:一般情况下,我们都认为氟替卡松约等于 2 倍剂量的倍氯米松(即倍氯米松 1000 μg = 盐酸氟替卡松 500 μg)。但 NICE 指南中将丙酸氟替卡松 HFA 等效于同等剂量倍氯米松 HFA,将布地奈德 BPI 也等效于同等剂量氟替卡松 DPI。

(2)哮喘儿童(5 岁以下)的管理

学龄前儿童哮喘模式多为异质性,不同于成年人。NICE 和 BTS/SIGN 指南均指出:大多数 5 岁前因反复病毒感染出现喘息的儿童,长大后并不会进展为慢性哮喘。但指南尚无解决儿童频繁喘息的有效措施。

对于使用间歇性哮喘缓解药物、但哮喘控制仍不理想儿童,两个指南都推荐考虑维持治疗,ICS 每日使用是推荐的一线预防治疗方案(证据有限)。

NICE 指南建议:给予此类儿童一个为期 8 周的、中等剂量 ICS 治疗(试验性治疗)。8 周结束时,停用 ICS 治疗,密切随访评估。若患儿使用 ICS 后症状缓解,但在停药 4 周内复发,应给此类患儿低剂量 ICS 维持治疗。若患儿使用 ICS 后症状缓解,但在停药 4 周后复发,应再次给予患儿试验性中等剂量 ICS 治疗。

BTS/SIGN 指南建议:不论患者年龄大小,在进行 ICS 试验治疗时,均应密切随访评估。若治疗效果理想,则应考虑哮喘可能。指南建议,起始 ICS 剂量应根据患者病情严重程度进行选择。待病情稳定后,逐渐减量至最低维持剂量。BTS/SIGN 指南强调,很多有哮喘症状儿童,只是得了普通感冒,可先观察,再决定下一步治疗方案。

(3)5 岁以下儿童,一线药物治疗控制不佳怎么办?

BTS/SIGN 指南指出:目前长效支气管扩张剂尚未获批在 4 岁以下儿童中应用。也没有研究比较过该年龄段儿童使用 ICS/LABA 和 ICS/LTRA 的疗效。

两个指南均建议:建议此类患儿应用 LTRA+低剂量 ICS。若这一治疗方案失败,NICE 指南建议停用 LTRA,并至哮喘专科医生处就诊。

编辑: 干舒蕾

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