有的放矢治疗肺脓肿伴脓胸 1 例

2018-01-21 23:45 来源:丁香园 作者:陶新曹
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基本情况

患者男性,61 岁,北京务工人员,主因「间断发热、咳嗽、咳痰 6 月,加重伴气短、咯血 1 月」于 2016 年 7 月 5 日入院。

患者 6 月前无明显诱因出现发热,体温最高 38.7℃,伴畏寒,无寒颤,咳嗽、咳黄脓痰,乏力,无呼吸困难,无胸痛、咯血,无盗汗,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适,自行口服「感冒胶囊、扑热息痛」治疗,体温可降至正常范围,仍有咳嗽、咳黄痰、乏力,此后患者间断出现畏寒、发热,测体温 38℃ 左右,多次就诊药店及附近诊所,自行购买「扑热息痛、阿莫西林」等药物治疗。1 月前出现胸闷、气短,左侧胸部隐痛,伴咯血,为痰中带血,色鲜红,每日 4-5 口,量约 20 ml,全身乏力显著,平路行走即感明显气短,未予重视。此后胸闷、气短逐渐加重,间断有畏寒发作,体温未测。6 天前门诊行胸部 CT 提示左肺下叶片状高密度影,内可见空洞形成,双肺气肿(图 1)。给予头孢抗感染治疗效果不佳,为进一步诊治收入我院。自发病以来,患者精神、食欲、睡眠差,体重减轻约 4 kg。

入院查体:T 36.8℃ P 98 次/分 R 26 次/分 Bp 148/81 mmHg,表情淡漠,口唇发绀,左下肺呼吸音低,未闻及胸膜摩擦音,心律齐,腹软无压痛,双下肢无水肿。

既往高血压 10 年,最高 145/95 mmHg,未诊治。无糖尿病、心脏病、脑血管病等病史。吸烟 40 余年,平均 20 支/日,饮白酒 40 余年,平均 3-5 两/日。

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图 1:胸部 CT 提示左肺下叶片状高密度影,内可见空洞形成,双肺气肿 

初步诊断

肺脓肿双肺气肿 高血压 1 级(中危组)

诊疗经过

入院查血常规:白细胞 29.25×109/L,中性粒细胞百分数 92.1%,红细胞 3.54×1012/L,血红蛋白 103 g/L,血小板 402×109/L;C 反应蛋白>170 mg/L;PCT 5.97ng/ml;血沉 101mm/h;血生化、血肿瘤标志物、G 试验、GM 试验均未见异常;血培养、痰培养未见致病菌生长,痰真菌涂片、抗酸杆菌涂片阴性。

入院后监测体温可见持续高热,38.5-39.5℃ 之间,呈稽留热型,诉左侧胸痛、气短加重,持续咳黄脓痰,痰无异常气味,未见咯血。给予头孢他啶抗感染治疗,入院后第 2 天行电子支气管镜检查示双肺各气管、支气管通畅,未见新生物及闭塞。左肺各支气管可见较多黄白色脓痰,左肺下叶为著,左肺下叶支气管充血水肿明显。左肺下叶肺泡灌洗液培养未见致病菌生长。入院后第 4 天复查胸片提示左下胸腔密度增高,局部可见气液平影,左侧心缘、膈面不清。患者感染中毒症状未见明显好转,入院后第 7 天行胸部超声示胸腔积液,经超声引导下行经皮肺组织穿刺活检术及胸腔置管引流抽液术,引流出黄色脓液约 850 ml(图 2)。

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图 2: 超声引导下胸腔引流,黄色脓液

转归

患者感染控制不佳,可能存在混合感染,将抗生素升级为亚胺培南/西司他汀,同时每日给予胸腔冲洗治疗,入院第 9 天痰培养提示阴沟肠杆菌,药敏结果提示对亚胺培南和左氧氟沙星敏感。入院第 11 天将抗菌药物降级为左氧氟沙星治疗,好转出院。

总结

肺部感染是临床常见的呼吸系统疾病,严重者可发展为感染中毒性休克,甚至导致死亡,肺部感染的病原体复发,包括细菌(如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等)、病毒(如流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、冠状病毒等)、真菌(如曲霉菌、隐球菌、毛霉菌等)、非典型病原体(如军团菌、支原体和衣原体等)、其它病原体(如结核分枝杆菌、非结核分支杆菌、立克次体等)和寄生虫(如肺包虫、肺吸虫等)等。机体免疫力低下患者容易伴发人肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎、侵袭性肺真菌病、非结核分枝杆菌和奴卡菌等肺部感染。随着人口老龄化、免疫力低下患者的增加、免疫抑制剂 (如糖皮质激素、抗肿瘤化疗药物等) 应用的增多以及各种侵入性治疗措施 (如人工气道建立、机械通气等) 的使用,肺部感染的治疗面临诸多挑战。

抗菌药物最理想的是根据病原学及体外药敏结果针对性用药,但初始抗感染治疗往往是经验性的,因为开始时无法得到病原学结果。经验性抗感染治疗必须全面考虑宿主因素,包括年龄、全身状况、基础疾病、感染严重程度、近期抗生素治疗情况(前 3 个月)、社区和医院内病原体的耐药现状等,在保证疗效的同时,尽量减少不良反应的发生。轻中度感染患者应尽量选择针对性强的窄谱抗菌药物,危重感染患者当致病原不明时,则必须选用抗菌活性强、抗菌谱较广的抗生素。在治疗过程中反复留取标本进行病原学检查,一旦明确致病病原体,应选择最合适的抗生素(对病原体敏感、安全、费用低)进行降阶治疗。

编辑: 高欣玥

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