背景
机械通气是重症监护病房（ICU）中治疗呼吸衰竭患者的关键抢救手段，但也和呼吸机相关肺炎及其他院内感染相关。能够帮助患者从呼吸机上脱机的治疗，可能能改善患者的预后。
约 70% 插管的机械通气患者在第一次自主呼吸试验（SBT）后就能拔管成功，而 30% 患者是脱机困难的，需要 ≥ 3 次 SBT 后才能拔管成功。
脱机困难患者的死亡率比容易脱机的患者高。不仅因为患者有更多的合并症，也因为长期机械通气会增加呼吸机相关肺炎、气压伤、呼吸机所致肺损伤等并发症的风险。
脱机时间延长，可能与感染、败血症、肺过度膨胀等导致的炎症相关。这些促进了细胞因子的释放和中性粒细胞的活化，使液体和细胞渗出到肺间质和气道内，进而促进机械和气体交换的障碍，并延迟了肺损伤的修复。因此，抗炎药物，如 ICS，通过降低患者的肺部炎症，可能有临床疗效。
布地奈德是一个强效抗炎药，能减轻哮喘炎症，减少炎性细胞因子和重塑介质。此外，慢阻肺急性加重时，吸入布地奈德与全身用甲强龙相比，对肺部炎症的抑制作用相似，且副作用更少。
目前几乎尚无探索抗炎治疗在促进慢阻肺患者脱机中作用的研究。因此，本研究的目的是，研究吸入布地奈德是否能缩短在 ICU 治疗的脱机困难的 GOLD4 级慢阻肺患者的脱机天数，并减少促炎性细胞因子的释放。
方法
本研究于 2014.6 月-2015.6 月在伊朗 Masih Daneshvari 医院 ICU 中进行。
55 例接受有创机械通气、脱机困难、GOLD4 级（FEV1< 预计值 30%）的慢阻肺患者，被随机分配到接受吸入布地奈德或吸入生理盐水（安慰剂）治疗 7 天。
为了只研究 BUD 对促进脱机的作用，如患者在少于 7 天时就拔管了，雾化给药也就停止，但评估时仍把这些患者的数据纳入分析。
两组患者，从入院开始，就每天给予静脉泼尼松龙 30 mg qd 治疗。
主要研究结果是，脱机时间（从分配到 BUD 或安慰剂组开始，到完成拔管结束）。次要结果是，呼吸机的压力支持和动态顺应性，在基线（0 天）、第 1、3、5 天检测呼吸机参数。
此外，再收集 20 位无肺疾病、做诊断性纤支镜检查的对照者的支气管肺泡灌洗液（BAL）。55 例被分配到 BUD 组或安慰剂组的慢阻肺患者在基线、第 1、3、5 天也通过纤支镜收集 BAL。检测两组慢阻肺患者及无肺疾病对照者 BAL 中的细胞计数及细胞因子水平。
结果——基线情况
布地奈德组与安慰剂组间，患者的年龄、性别、BMI、纳入研究前在 ICU 的天数、机械通气天数等均无显著差异。
结果——脱机情况
布地奈德治疗显著缩短了脱机天数：BUD 组 4.6±1.6 天 VS 安慰剂组 7.2±2.7 天
布地奈德治疗显著减少了拔管后需再插管的人数：BUD 组 4 人（13.3%）VS 安慰剂组 11 人（36.5%）
结果——呼吸机参数
布地奈德治疗显著降低了压力支持：
布地奈德治疗显著提高了动态顺应性：
结果-BAL 中性粒细胞
布地奈德治疗显著减少支气管肺泡灌洗液中的中性粒细胞数量
结果-BAL 炎症因子
相对于无肺疾病的对照者，脱机困难患者 BAL 中的 CXCL8 和 IL-6 显著升高。
脱机困难患者中的 BUD 治疗组，这些炎性细胞因子在治疗后降低，第 3 天、第 5 天达显著差异（P<0.05）；而脱机困难患者中的安慰剂组，细胞因子水平治疗前后无显著差异。
讨论与总结
在接受有创机械通气且脱机困难的 GOLD4 级慢阻肺患者中，雾化吸入布地奈德可促进脱机，缩短脱机时间，并且能改善通气力学参数，减少支气管肺泡灌洗液中的中性粒细胞及 CXCL8 和 IL-6 等炎性细胞因子。
值得注意的是，即使在全身激素治疗的基础上，本研究仍显示出了雾化吸入 BUD 的获益，显示局部给予肺部抗炎治疗能提高全身给药的疗效。这可能是因为吸入 BUD 作用到了全身激素未能作用到的激素受体，或者是因为吸入 BUD 提高了局部抗炎药物的浓度。所以，雾化吸入 BUD 可能能促进慢阻肺急性加重及机械通气中的炎症消除，进而通过降低气道阻力、改善肺部顺应性而促进脱机。
参考文献
Hashemian SM, Mortaz E, Jamaati H, et al. Budesonide facilitates weaning from mechanical ventilation in difficult-to-wean very severe COPD patients: Association with inflammatory mediators and cells. Journal of Critical Care. 2017 Oct 31;44:161–167.
本文内容由阿斯利康医学部提供
仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的
审批编号：CN-8423 有效期至：2018-4-8
