冬季，是慢性阻塞性肺患者者急性加重发作的高发时节。对此类患者，临床上多采用无创通气进行治疗。那么，无创通气的基础技能，你都了解吗？
无创通气的适应证是什么？
无创通气的通气方式有哪些？
如何选择无创面罩？
无创通气时需关注哪些并发症？
无创通气、有创通气的转换时机是？
如何把握使用无创通气的时机？
无创通气的适应证是什么？
临床上，睡眠呼吸暂停综合征患者, 通常只在患者睡眠时使用；肌萎缩性侧索硬化症（ALS）患者通常主张早期间断性使用； COPD 稳定期且有 CO2 潴留的患者，通常是患者在感觉气短，呼吸困难时使用。
欧洲呼吸学会 / 美国胸科学会指南、中国专家共识推荐：当患者出现急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重的 AECOPD 住院患者应使用无创通气。
那急性呼吸衰竭的无创通气时机该如何掌握? 我们可以把急性呼吸衰竭分成三个不同的程度（轻度、中度、重度）。无创通气的使用时机，应在轻、中度呼吸衰竭之间，以临床经验和动脉血气来决定。
表 1 急性呼吸衰竭严重程度分级标准
如果患者呼吸衰竭的状况在常规治疗下（氧疗、支气管扩张、激素治疗）未得到改善或有持续加重的倾向，应尽快实施无创正压辅助通气。如果在实施无创通气后的 30 min 到 1 h 之内，患者的呼吸衰竭没有得到明显的改善，就应把患者转至 ICU 准备实施有创通气（除非患者本人或家属拒绝）。
无创通气的通气方式有哪些？
我们重点认识一下无创通气最常用的 2 种方式：
1. 持续气道正压通气（CPAP）
它是一个独立的通气模式，呼吸机在患者的整个呼吸周期提供一个持续的正压通气。它的主要优点是对有自主呼吸的患者来讲，减少吸气作功，可防止气道闭合、肺泡萎陷。较适合有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者。
2. 双相气道正压通气（BiPAP）
其主要优点是对有自主呼吸的患者来讲，可以按照患者的需要分别调节吸气和呼气时气道的正压。尤其是对有低氧、高碳酸症呼吸衰竭的患者可在吸气时有效的提供呼吸支持，帮助克服气道阻力、增加肺泡通气量、减少吸气功和耗氧量；在呼气时，减少患者的呼气功，防止气道闭合，肺泡萎陷，有助于有效排除 CO2 。
所以使用 BiPAP 可以达到改善患者的通气和氧合的目的。
无创通气时，口鼻面罩、鼻罩如何选择？
临床上，无创通气的连接器有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管（Nasal Pillows）。今天笔者就重点说说最常用的口鼻面罩和鼻罩吧！
表 2 口鼻面罩、鼻罩优缺点比较
鼻罩更适合阻塞性睡眠暂停呼吸综合征、COPD 稳定期患者；口鼻面罩更适合张口呼吸呼吸困难、轻中度呼吸衰竭患者。
无创通气需关注哪些并发症？
1. 胃肠胀气：
胃肠胀气是无创通气时经常出现，尤其在较高气体压力下，气体进入胃肠后会引起患者打嗝，胀气和腹痛。胃胀气还会抑制横膈的运动导致呼吸困难。
解决胃肠胀气的方法有：
尽量减少吸气压力；
降低气体流量；
如果患者有胃管，可以利用胃管排气；
适当调整营养液的种类，灌注速度；
防止患者出现便秘也有助于减少胃肠胀气的发生；
注意保持患者的体位，床头抬高 > 30～35。；
患者呼吸状况允许，可采取间断性脱机法，用高流量湿化呼吸治疗仪辅助呼吸，减少持续使用面罩所带来副作用。
2. 患者对无创通气不耐受
这个问题并非由单一原因引起，临床需相关临床表现找出患者不耐受的原因，如：
（1）鼻罩或口鼻面罩的选择：面罩的种类、形状、大小、松紧、舒适度；
（2）人机对抗：呼吸机与面罩是否匹配、漏气对呼吸机触发、吸气向呼气的转换的影响、呼吸机模式和参数的设置；
（3）精神和心理因素：如幽闭症、恐惧症等；
（4）病情的变化：呼吸加快、呼吸困难，无创通气不能满足患者需求。
无创通气、有创通气的转换时机是？
无创通气好处很多，但是无创通气的功能在一定的条件下仍然不能代替有创通气。无创使用过程中需密切监测患者生命体征、动脉血气、呼吸状况、血流动力学、意识变化等，及时评估患者使用无创通气的治疗效果。而无创改为有创的客观标准为 [1]：
1. 危及生命的低氧血症（PaO2 < 50 mmHg 或氧合指数 PaO2/FiO2 < 200 mmHg）；
2. PaCO2 进行性升高伴严重的酸中毒（pH < 7.20）；
3. 严重意识障碍（如昏睡、昏迷、谵妄）；
4. 严重呼吸窘迫（如呼吸频率 > 40 次/min、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率 < 8 次/min）；
5. 血液动力学不稳定；
6. 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；
7. 无创治疗失败的严重呼吸衰竭患者。
参考文献
[1] 邱海波, 杨毅. 重症医学:规范·流程·实践[M]. 人民卫生出版社, 2011.
[2] 蒋国平. 急重症医学新进展[M]. 中国环境出版社, 2013.
