临床资料 患者男，32 岁，患者于 2016-8 在治疗急性白血病过程中出现发热，咳嗽、咳痰，最高体温 39.5°C，给予头孢克肟抗感染体温未见明显下降，血培养（2016-8-18）示：阴沟肠杆菌溶解亚型，改为亚胺培南西司他丁钠（0.5 g q6 h）联合阿米卡星 (0.4 g qd) 治疗，患者体温于 2016-8-19 降至正常。但于 2016-8-25 再次出现发热，体温 37.8°C，因患者合并粒细胞缺乏，不除外真菌感染，加用伏立康唑（200 mg q12 h）抗感染治疗，序贯米卡芬净联合注射用两性霉素 B 脂质体（安必素），因患者出现躯干大量皮疹停用安必素，后患者体温降至正常。患者于 2016-9-13 再次出现发热，后反复出现咳嗽、咳痰，痰中带血。查肺部 CT 示右上肺片状实变影（图 1）。
于 2016-10-14 于外院行纤维支气管镜提示右肺上叶脓性分泌物阻塞气道，病理提示真菌团，倾向于曲霉菌，给予米卡芬净、两性霉素 B 治疗，患者仍有间断发热故于 2016-10-30 入院。入院查体：T 37.0℃，P 80 次/分，R 20 次/分，BP 120/70 mmHg，面色、结膜苍白，全身未见溃疡及皮肤破损。右上肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。心腹查体未见异常。双下肢不肿。患者急性髓系白血病 M2 型行骨髓穿刺确诊 6 月，给予 HA 等化疗后效果不佳，后予口服 BCL-2 抑制剂 venetoclax 靶向药物治疗。个人史和家族史无特殊。入院诊断：肺真菌感染 急性髓细胞白血病（M2 型）化疗后。入院后于 2016-10-31 行纤维支气管镜发现右上叶支气管开口可见大量灰黄色脓性分泌物附着管壁，向右上管腔生长，完全阻塞管口，支气管不能进入，坏死物质韧，拉扯不断（图 2，3），少量吸引后送病原学，微生物支气管 BALF 液可见真菌菌丝，诊断为「肺部感染（细菌合并毛霉菌感染）」，给予注射用两性霉素 B 治疗，于 2016-11-10 再次全麻下气管镜镜下冷冻治疗，吸出约 6 cm 脓性分泌物，质地韧，可见右上支气管粘膜出血，给予去甲肾上腺素及凝血酶喷洒止血，用药 10 min，出血量 100 ml。因考虑咯血风险较大，保留气管插管 12 小时，于 2016-11-11 拔除气管插管。
实验室检查 BALF、组织涂片可见真菌菌丝。方法：BALF 标本离心后取沉淀涂片做革兰染色镜检，组织切小块放载玻片上滴 10%KOH 压片镜检。形态：菌丝宽大，壁薄，有分枝，分隔（图 4,5）。BALF、组织真菌培养鉴定为甄氏外瓶霉。培养方法：BALF 标本离心后取沉淀，组织标本切成小块接种到沙保弱培养基，27℃ 培养一周生长出菌落。菌落特征：棕黑色酵母样，绒毛状菌落。（图 6）棉兰染色镜下形态：菌丝分隔，分枝，淡棕色，分生孢子亚球形至圆筒形。（图 7）；鉴定方法：刮取菌落，采用液氮研磨法提取真菌 DNA，选取真菌内转录间隔区（Internal transcribed spacer region, ITS）间通用引物 ITS1、ITS4 扩增 ITS 1-4 区域，扩增产物与 NCBI nt 数据库进行比对，与甄氏外瓶霉的序列一致性为 99%。
治疗与预后 明确病原学后根据肾功能给予两性霉素 B（5 mg-25 mg qd ivgg），伏立康唑 (200 mg q12 h po)，同时根据说明书减量治疗白血病靶向药物用量，其他并发症继续相应治疗。患者经治疗咳嗽、咳痰症状缓解，体温降至正常，感染指标趋于正常。于 2016-12-15 复查胸部 CT（图 8）示右肺上叶炎症较前好转，行气管镜检查可见管腔通畅，少许粘液痰（图 9）。2016-12-13 复查血常规示白细胞逐渐上升趋势，外周血红细胞形态异常，异形红细胞比值增高，考虑急性白血病进展，骨髓移植中心建议尽快行骨髓移植故出院。2017-1-13 接父供子 HLA5/10 半相同异基因造血干细胞移植，血型不符合，B 供 AB，预处理方案为 BU/Cy/ATG/MeCCNU/VP-16，移植成功。2017-2-13 复查胸部 CT 较前显著吸收 (图 10)。
讨论 甄氏外瓶霉是外瓶霉属是从富含碳氢化合物的环境中分离的腐生真菌属，在世界各地的土壤和死亡植物材料中发现的暗齿类真菌，可引起暗色丝孢霉病（phaeohyphomycosis）[1]。国内外仅报道了几例偶发系统性或皮肤病感染的病例。外瓶霉感染致内脏系统仍然相对罕见，潜在的风险因素仍然未知。外瓶霉属包括 29 个种，其中证实 18 个种可引起人类和动物感染或定植 [2]。文献报道 25% 的侵入性病例是致命的 [3]，其余为定植，只有在免疫功能低下或免疫缺陷情况诱发。确定的大多数侵入性病例诱发因素包括腹膜透析，白血病，类固醇使用，人类免疫缺陷病毒感染，癌症，支气管扩张，心肺肾移植术后和糖尿病等。本病好发于老年人，健康人极少发病。且其中大部分为农民，年龄 4-76 岁，平均年龄（41±21.8 岁）[4] 。
外瓶霉感染可涉及多个系统引起全身性感染，最常见的为皮肤感染，同时也可见头颅、肺、肝脏、消化系统如胆囊及淋巴结感染的报道。在欧洲，皮炎外瓶霉为囊性肺纤维化患者常见的肺部感染源之一，但大多数为定植菌，非侵袭性感染，很少导致死亡，且死亡原因大多为合并严重的基础病导致 [5]；在亚洲，皮炎外瓶霉引起皮肤及皮下组织感染的较多，特别指出的是引起中枢神经系统感染并导致死亡的几乎均发生在亚洲人中 [5]。侵犯神经系统感染的多为儿童或免疫功能正常的健康患者，病死率较高，我国报道的外瓶霉感染中枢神经系统的病例均死亡 [6、7]。Li DM[7] 等报道了中国致命性外瓶霉感染 7 例报告中指出应用 rDNA ITS 序列证实了甄氏外瓶霉的噬神经性。故严重基础疾病尤其免疫功能低下或缺陷可能是合并外瓶霉死亡的主要因素。
外瓶霉真菌引起组织感染治疗疗程均较长，一般在治疗 6 周后可见效，疗程 6-18 月。外瓶霉体外药敏对酮康唑、氟康唑、两性霉素 B 、伏立康唑、5-氟胞嘧啶，和米卡芬净、特比那芬、泊沙康唑等抗真菌药物均有较高的抗菌活性。随着耐药菌株的不断出现 , 耐药程度不断增加, 最小抑菌浓度也增加, 联合用药更加重要 [8]，为避免肝肾毒性最多选用的是伏立康唑联合两性霉 B 的治疗，但缺乏大数据的统计。对外部皮肤和皮下组织感染采取口服抗真菌药物联合手术切除治疗是标准治疗方案；对于内部组织及系统性外瓶霉感染一般采取足量联合静脉注射药物治疗，亦有手术治疗切除损伤肺组织 [9] 的方案，并特别指出手术治疗过程中应完整剥离病灶，避免脓肿壁破溃引起感染播散。因外瓶霉和其他真菌一样，属于机会性感染，大多数患者感染外瓶霉均合并基础疾病，故治疗首先是基础疾病的治疗和免疫功能的修复，如限制广谱抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素的使用等 [4]。此患者为 M2 型白血病患者，血小板极低，需要骨髓移植来维持白血病的治疗。手术切除肺部病变风险极大，故我们采取气管镜下冷冻切除真菌团取得较好的疗效。
这例急性髓系白血病 M2 型患者合并甄氏外瓶霉的报告，提示我们应该重视免疫缺陷患者的皮肤真菌致病性的认识。随着免疫抑制剂的频繁使用，皮肤真菌感染的发生率增加。虽然最佳治疗仍然未知，迄今累积的病例表明手术治疗是皮肤感染解决的最好途径，对于深部真菌感染需联合用药，难以手术且药物效果不佳的患者可采取气管镜下冷冻切除技术。
参考文献：
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[2] Mukaino T, Koga T, Oshita Y, Narita Y, Obata S, Aizawa H. Exhophiala dermatitidis infection in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Respiratory Medicine 2006;100:2069–2071. DOI: 10.1016/j.rmed.2006.03.003.
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[8] 李东明, 李若瑜, 王端礼, 王晓红, 万哲, 马圣清. 致病性外瓶霉的体外抗真菌药敏试验研究 [J]. 中华皮肤科杂志,1999, (5):313-315.doi:10.3760/j.issn:0412-4030.1999.05.006.
[9] Kei Suzuki, Akiko Nakamura, Atsushi Fujieda，Pulmonary infection caused by Exophiala dermatitidis in a patient with multiple myeloma: A case report and a review of the literature.Medical Mycilogy Case Reports1.2012:95-98. DOI:10.1016/j.mmcr.2012.10.002
附图说明：
图 1 2016-9-15 胸部 CT 示右上肺团块状高密度影，伴有晕征
图 2、3 支气管镜下可见右上叶支气管开口可见大量灰黄色脓性分泌物附着管壁，向右上管腔生长，完全阻塞管口，支气管不能进入，坏死物质韧，拉扯不断
图 4 BALF 涂片可见分隔、分枝丝状真菌，（革兰染色 ×200）
图 5 组织涂片可见分隔、分枝丝状真菌，（KOH 压片 ×200）
图 6 沙保弱培养基，27℃ 培养一周，棕黑色酵母样，绒毛状菌落
图 7 镜下可见淡棕色，分隔，分枝菌丝，分生孢子亚球形至圆筒形（棉兰染色 ×1000）
图 8 2016-12-15 左上肺片状高密度影显著吸收
图 9 气管镜下痰液栓消失
图 10 2017-2-13 左上肺片状影进一步吸收
