主任提问:COPD 患者吸氧氧流量不超过 2 L/min?

2018-03-22 17:39 来源:丁香园 作者:江河
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慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD),是急诊、呼吸科的常见疾病。可 AECOPD 患者如何吸氧?选低流量还是高流量,鼻导管还是面罩?这些细节问题你都清楚了吗?

吸氧选低流量 or 高流量?

关于吸氧,可能很多医生,在本科理论学习和临床实习的时候,都有一个根深蒂固的概念:

  • I 型呼吸衰竭

PaO2<60 mmHg(一个指标),换气功能障碍所致。I 型呼吸衰竭是单纯缺氧,可以「放心大胆」地高流量吸氧,尽快让末梢血氧饱和度(SpO2),也就是监护仪的血氧值升上来。

  • II 型呼吸衰竭

PaO2<60 mmHg 伴 PaCO2>50 mmHg(两个指标),通气功能障碍所致。II 型呼吸衰竭伴二氧化碳潴留,吸氧要小心谨慎,尽量低流量,不然就会适得其反。

这也在内科学教材中等到了充分的体现,描述如下:

  • 呼吸衰竭

1 呼吸衰竭.png
图 1 呼吸衰竭如何吸氧(内科学第八版,p 145)

  • 低流量吸氧

2 低流量吸氧.png
图 1 低氧血症如何吸氧(内科学第八版,p 26)

这是医学考试的常见内容,在很多医生心中,这成了金科玉律。

临床上,一看到患者是 COPD,是 II 型呼吸衰竭,赶快就让护士医嘱吸氧 1~2 L/min(只有鼻导管的前提下),就怕犯了学习时候经常强调的错误。

可遇到患者 SpO2 只有 70 多甚至更低的情况时,也该遵守这个吸氧原则吗?图 2 内科学教材表示:吸入氧浓度(%)= 21+ 4 x 氧流量。1 L/min 是 25%,2 L/min 是 29%,正好是 28~30%,就基本达标了,如果 3 L/min,就已经是 33% 了,超出了规定的 28~30% 。

因此,很多医生都不敢加大氧气流量。也许理论是正确的,可我们面对的是病人,病人需要的是什么?是 2 L/min 的氧气治疗吗?

AECOPD 患者如何吸氧?

AECOPD 指南表示:过度的辅助供氧会增加高碳酸血症的风险,氧疗的目标是末梢血氧饱和度达到 88~92%,或者说,血气分析的氧分压达到 60~70 mmHg 为好。

高流量或低流量吸氧只是流量高低变化,可以高流量低浓度吸氧,也可低流量高浓度吸氧。

明白了这一点,我们就应该对于吸氧,有更新的认识。

举个例子:氧分压 34 mmHg,二氧化碳分压 75 mmHg,患者神志还算清楚。鼻导管 2 L/min 吸了半小时,没有什么改善,末梢仍然只有 74%,怎么办?

达不到 88%,我们必须提上去。

1. 考虑使用文丘里面罩

这种针对呼吸衰竭的理想设备,可以提供精确吸入气中的氧浓度分数(FiO2),并且可以提供高流量的氧气。

值得注意的是,高流量是你去调节的墙壁氧流量(1~20 L/min),说的是流量,和 FiO2并不是一回事,临床上很多医生都把这两者混为一谈或认为直接正向相关。

2. 考虑无创呼吸机

如果效果不好,患者神志清楚,但可以自己排痰,pH 至少 7.25 以上,那么考虑上无创呼吸机改善病情。

3. 建议患者插管上呼吸机?不用!

可基层医院,没有文丘里、无创,吸氧只有鼻导管、普通面罩、必须接气管插管才能用的普通呼吸机,该怎么办呢?直接建议患者插管上呼吸机?

患者神志清楚,可以自己排痰,想插管,必须镇定,甚至肌松,可以想象,后面的呼吸机相关性肺炎,脱机困难等情况,肯定是一场长征。

直接建议插管?不用。

用鼻导管最大的流速可以达到 6 L/min,因为鼻导管是低流量吸氧装置,其 FiO2并不是前面公式计算的 45%,而是只能达到 40% 左右。

同时,其他治疗如抗菌药物、激素可以多管齐下。放心大胆地吸氧吧,盯住监护仪,观察 SpO2,不要弄的太高了(92% 就很好)。但是,如果二型呼吸衰竭的患者,出现了精神状态差、严重的呼酸中毒、心律失常等,要考虑机械通气。

参考文献

1. 内科学第八版. 人民卫生出版社

2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. http://www.goldcopd.org (Accessed on April 03, 2017).

3. Stoller JK. Clinical practice. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2002; 346:988.

4. Austin MA, Wills KE, Blizzard L, et al. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ 2010; 341:c5462.

编辑: 干舒蕾

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