减轻当前症状和降低未来风险是稳定期慢阻肺（慢性阻塞性肺疾病）的治疗目标 1，那么如何通过合理用药优化症状控制和风险管理呢？
2017 年 3 月发表在 International Journal of COPD 上的一篇荟萃分析 2，为了比较支气管扩张剂的安全性及疗效，选取了 23 例 RCTs 研究的中 20185 名稳定的中至重度慢阻肺患者，将 LAMA/LABA（长效抗胆碱能药物/长效β2 受体激动剂）联合治疗与单用 LAMA（长效抗胆碱能药物）或 ICS/LABA（吸入糖皮质激素/长效β2 受体激动剂）联合治疗进行对比。该文章指出，与单用 LAMA 或 ICS/LABA 联合用药相比，LAMA/LABA 联合用药能够显著改善 1 秒用力呼气量（FEV1）等肺功能指标, 以及患者的一些临床症状；LAMA/LABA 联合用药与单用 LAMA 相比，能够提高过渡期呼吸困难指数与圣乔治呼吸问卷得分，并且减少急救药物的使用；LAMA/LABA 联合用药与 ICS/LABA 联合用药相比，能够减少中/重度的恶化率，以及不良事件的发生率，例如肺部感染的风险。该荟萃分析指出，在稳定的中度至重度慢阻肺患者中，与传统的单用 LAMA 或 ICS/LABA 联合治疗相比，LAMA/LABA 联合用药具有更良好的临床疗效和安全性，这表明他们可以作为该人群的首选治疗方案。
这是否意味着 ICS 在慢阻肺治疗中并没有那么重要了呢？但深度挖掘后可以发现该研究存在一些局限性。首先，其研究对象主要是由稳定的非频繁急性加重的慢阻肺患者组成，含频繁急性加重患者最多的 FLAME 研究 3 中也仅 19.3% 的患者在过去 1 年中 ≥ 2 次中度或重度急性加重，结果显示在减少急性加重率方面，这些人群未显示出 LAMA/LABA 治疗方案的优势 RR 0.89 (0.76-1.05)，因此该研究结果不适用于频繁急性加重患者；其次，该研究没有提供超过 52 周、 64 周的死亡率，以及疾病进展情况的数据，长期疗效仍有待进一步证实。同时，鉴于慢性阻塞性肺病的异质性，更进一步的评估参数 (如用力肺活量 [FVC] 或其他小气道功能障碍的其他标志物)、治疗后对身体状况以及日常活动的影响，有待人们进行更进一步的探索 4。
在 2017 年欧洲呼吸协会年会（ERS）上，TRIBUTE 研究 5 比较了三联药物 ICS/LAMA/LABA（丙酸倍氯米松/格隆溴铵/富马酸福莫特罗）与 LAMA/LABA（格隆溴铵/马来酸茚达特罗）在降低重度至极重度慢阻肺患者急性加重方面的疗效。研究发现，经过 52 周的治疗，相比 LAMA/LABA，ICS/LAMA/LABA 能更有效降低中重度慢阻肺急性加重率；且两组药物安全性相似。IMPACT 研究 6 比较了三联药物 ICS/LAMA/LABA（糠酸氟替卡松/芜地溴铵 /维兰特罗）与 LAMA/LABA（芜地溴铵/维兰特罗），以及 ICS/LABA（糠酸氟替卡松/维兰特罗）在降低中度至极重度慢阻肺患者急性加重方面的疗效。经过 52 周治疗，与 ICS/LABA 组相比，ICS/LAMA/LABA 能降低 15% 中重度急性加重年发生率（0.91 VS 1.07，P<0.001），与 LAMA/LABA 组相比，ICS/LAMA/LABA 能降低 25% 中重度急性加重年发生率（0.91 VS 1.21，P<0.001）。这两项研究结果显示 ，在 LAMA/LABA 的基础上加用 ICS，更显著降低患者的急性加重年发生率，使中到极重度慢阻肺患者更多获益。
上述研究表明对于没有急性加重风险的稳定的慢阻肺患者，LAMA/LABA 联合治疗能够较好的减轻患者症状、改善肺功能和生活质量；但是对于有急性加重风险的患者，联合 ICS 治疗在预防和减少慢阻肺急性加重方面仍旧意义重大。
参考文献
2017 年版慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略解读 [J]. 王蕾, 杨汀, 王辰. 中国临床医生杂志. 2017(01).
LABA/LAMA combinations versus LAMA monotherapy or ICS/LABA in COPD:a systematic review andmeta-analysis. Rodrigo GJ et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. (2017)
Wedzicha J A, et al. New England Journal of Medicine, 2016, 374(23):2222.
Rosenberg SR and Kalhan R. Recent advances in the management of chronic obstructive pulmonary disease . F1000Res. 2017 Jun 9;6:863. doi: 10.12688/f1000research.9819.1. eCollection 2017.
http://www.chiesigroup.com/en/TRIBUTE-study-shows-superiority-of-Chiesi-Trimbow%C2%AE-(Beclometasone-dipropionate-(BDP),-Formoterol-fumarate-(FF)-and-Glycopyrronium-(GB))-over-Ultibro%C2%AE-(indacaterol-glycopyrronium)-in-reducing-COPD-exacerbations1 [2018-01-30]
https://www.gsk.com/en-gb/media/press-releases/gsk-and-innoviva-report-positive-headline-results-from-impact-study-showing-single-inhaler-triple-therapy-trelegy-ellipta-reduced-COPD-exacerbations/ [2018-01-30]
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