给高热患者开医嘱,上级医生叫住了我......

2018-04-03 11:25 来源:丁香园 作者:沈凌
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正准备给高热患者开医嘱,上级叫住了我

工作第一年,我遇到一个高热 3 天的男患者,询问病史、查体没什么异常,正准备去开医嘱,我的上级医生叫住了我。听完我的描述,上级又仔细检查了一遍,在患者腹股沟发现了肿大的淋巴结。

这是怎么回事?他告诉我在南方沿海地方,一到夏季很容易患一种病叫恙虫病,其表现就是高热,而体征多为隐匿的部位,如腹股沟、腋窝处淋巴结肿大,以及这些地方会出现焦痂。

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图 1 恙虫病表现(图片来源网络)

这个教训仍未完全教育我,第二年我又碰到一个患者让我汗颜。

这是一个临床诊断右上肺癌合并上腔静脉压迫综合征的患者,进行了两次纤支镜检查都因为出血严重而不得不很快结束,其活检物报告均是坏死组织。

我每次查房只是听诊以及无奈地安慰患者,某天和上级医生查房,她褪去患者的内衣发现其胸壁上有两个小红点,于是问患者这红点有多长时间?患者告之有一周时间,且在大腿内侧也有类似的红点,于是上级医生令其到皮肤科活检,结果发现癌组织,原来是肺癌的皮肤转移。

随着工作时间的增长,我也常常发现不少患者漏诊和误诊的事情,其根本原因大多是体检的基本功不扎实。这些错误不再仅仅是小医生会犯,而且那些往往很有名气的专家也屡见不鲜。下文就说说这样几个例子。

忽视听诊,典型 CT 竟三度误诊

患者男,51 岁,搬运工,主诉「咳嗽咯血半月余」入院。一个月前出现发热,当时先考虑上呼吸道感染,给患者输抗菌药,两三天后体温退下来了,但是出现咯血、气急,外院 CT 检查发现两肺弥漫渗出,当时诊断「重症肺炎」收入院。

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图 1 患者胸部 CT

入院后给患者用上亚胺培南西司他丁钠,治疗一周后复查,CT 病灶竟丝毫没有改善。外院考虑有革兰阳性菌感染可能,就加用了万古霉素。

本想着两个广谱抗菌药下去,病灶总该能吸收,没想到再过一周,CT 渗出影还是没什么改变。外院准备加上氟康唑,但患者自觉症状无明显改善,每天还要花费好几千,于是自动出院就诊本院。

刚来我院时,接诊医生只注意到肺部没有什么罗音,所以开了抗菌药。我看到这个片子觉得虽然影像学肺部病变明显,其特点为「以肺门为中心分布,两肺内中带的渗出影,两肺外带不受累」,不符合通常所见肺部感染的表现啊。可能问题并不在肺,于是我亲自去询问患者。

询问之后得知,患者有较典型的心功能不全表现,如体力活动后气急、发病之初夜间不能平卧,但平时患者活动能力尚可(能走楼梯 10 层不需要中断休息)的假象迷惑了不少人。还有他咯血我也亲自看了一下,泡沫痰带血丝。

肺部听诊没有一点罗音,那么心脏的体征怎么样?

听诊器放到心尖部,我吃惊地发现:心前区闻及 IV 级全收缩期杂音伴有喷射音,向主动脉瓣区及肩胛下传导。一下子我就明白这是心衰,立即调整医嘱予以利尿、扩血管治疗,同时开出心超单。

数日后患者症状有明显好转,心超检查结果显示:「左心扩大(LA4.6 cm,LV6.4 cm),二尖瓣后叶脱垂,腱索断裂,二尖瓣重度返流,肺动脉高压(61 mmHg)」。原来肺部 CT 影像上是「肺水肿」表现。

后来患者转入心内科行冠脉照影示冠脉主干重度狭窄,行支架植入术后出院。追问病史,告之在发病前一周曾有一次重物捶击心前区的情况,后来只能猜测是不是这次重击引发了腱索断裂。由于患者此前是重体力工作者,没有基础疾病,因此他的心衰表现和我们常见的患者不同,表现隐匿。

但不可思议的是,之前多个主任专家没有认真问诊查体,导致误判,患者在短短一月内进行三次 CT 检查,给其带来不少身体伤害,而且使用了「大万能」花费颇多。

门诊查体大意,长期发热患者遗憾离世

患者男,45 岁,农民,既往患二尖瓣狭窄,数年前到省城医院做了换瓣手术,术后一直在打长效青霉素。近 2~3 月,患者却疏忽了这件事,未肌注长效青霉素。

因发热三天到门诊就诊,当做「上呼吸道感染」开了些感冒药和普通抗菌药,症状改善不明显。但患者一直不肯住院,只在门诊治疗。某日门诊,住院医生发现患者的手指甲床有些异常,有些细小的出血点,了解大致病情后,再仔细查体发现足底也有多个出血点,她提醒上级医生说这有可能是感染性心内膜炎。

这时患者病情才引起重视,立即收住院加强抗感染治疗。可是这时已经回天乏力,因为有多个脓栓进入了脑部使患者昏迷,甚至影响他的呼吸中枢发生不规律的呼吸,最后患者去世。

发生过如此惨痛的教训后,我基本上对于长期发热的患者不再疏漏心内膜炎,但我发现这样的错误在不少三甲医院仍然出现。

现在在带实习生,即使已经轮转过心内科的同学,问他们心脏的听诊,也没有几人能答全,甚至有的一片茫然。听诊这事还得自己慢慢体会。

作者:杭州市第一人民医院呼吸科 沈凌

作者个人专题「我的呼吸之路:打好临床基本功」,>>点此查看

编辑: 干舒蕾

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