遇到这个气促+呻吟患儿,机械通气的要点你可得掌握

2018-05-20 22:40 来源:丁香园 作者:李巍 邹振庄
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新生儿湿肺 (transient tachypnea of the newborn,TTN) 又称新生儿暂时性呼吸困难或Ⅱ型呼吸窘迫综合征 (respiratory distress syndrome,RDS),一般认为 TTN 是一种自限性疾病,临床表现比较轻,预后良好。

但近年重症 TTN 较前增多,有些病例呼吸困难比较严重、持续时间比较长,常合并气漏、持续性肺动脉高压,甚至发生呼吸窘迫综合征等,需要机械通气的病例有所增加 [1]。近期抢救一例重症 TTN 病人,分享给大家一起学习。

1. 首先看 1 个病例

患儿为 30 分钟新生儿,因「气促、呻吟 30 分钟」入院。

患儿为足月顺产出生,无胎膜早破,羊水清,Apgar 评分正常。体重 3.6 kg,生后哭声不畅,伴有气促、呻吟,偶有吐沫,无发绀、无尖叫、抽搐,大小便未解。

体查:T 36.5℃,R 62 次/分,P 140 次/分,Wt 3.6㎏ ,BP 60/29 mmHg,足月新生儿貌,发育、营养良好,反应一般,全身皮肤苍白,无花斑纹,口唇无发绀,轻度三凹征,双肺可闻及较多粗湿啰音。心音有力,律齐,未闻及杂音,腹平软,四肢肌张力正常,拥抱反射、觅食反射正常引出,CRT 4 秒。

辅助检查:血气分析 PH 7.195, PCO2 53.2 mmHg ,PO2 368 mmHg,HCO3 20.5 mmol/L BE -8 mmol/L,SO2 100%,Na 140 mmol/L,K 4.2 mmol/L,Ca 1.51 mmol/L。           

2. 诊断思路是什么?

(1)初步诊断

① 新生儿湿肺:生后 30 分钟新生儿,因「气促、呻吟 30 分钟」入院;轻度三凹征,查体双肺呼吸音粗,可闻及较多粗湿啰音,需完善胸片检查后明确。

② 混合性酸中毒:患儿有气促、呻吟,血气分析 PH 7.195,PCO2 53.2 mmHg,PO2 368 mmHg,HCO3 20.5 mmol/L,BE -8 mmol/L,故诊断。

(2)鉴别诊断

① 新生儿败血症:患儿为 30 分钟新生儿,生后有气促、呻吟,肤色苍白,CRT 4 秒,不排除,需完善血常规、C 反应蛋白、血培养后进一步明确。

② 新生儿肺炎:患儿无胎膜早破,羊水清,发育、营养良好,但出生后气促、呻吟,肺部闻及湿罗音,不排除,需完善相关检查后明确。

(3)诊疗计划

  • 完善相关检查:三大常规、痰培养、胸片、心肌酶、肌钙蛋白等;

  • 吸痰、纠酸、预防出血及对症治疗;

  • 防止感染:患儿年龄小,机体免疫力低下,有气促、呻吟,考虑细菌感染可能,予哌拉西林舒巴坦预防感染治疗;   

  • 暂禁食,予液体支持治疗,监测血糖尿量。

图片 1.png

图 1 床旁胸片提示新生儿湿肺可能 [2]

3. 病情进展

但患儿呼吸困难进行性加重,三凹征明显,呼吸 62 次/分,头罩吸氧下皮测血氧饱和度 92%。

病情加重,根据患儿病例特点,诊断:(1)新生儿急性呼吸窘迫综合征(2)混合性酸中毒。

书面告知家属病情,经其同意后,予彻底清理气道、气管插管,接通呼吸机辅助呼吸,初始参数:HFO 模式,FiO2 50%,HF 10 Hz,MAP 14 cmH2O,Amp 26 cmH2O,并予咪哒唑仑镇静。

经上述抢救措施后,患儿血氧饱和度维持 94~97% 之间,无人机对抗,肺部听诊双肺呼吸音对称,呼吸音粗,少许痰鸣音,心音有力。

图片 2.png

后患儿情况较前好转,更换为 SIPPV 模式 FiO2  30%,PIP 12 cmH2O,PEEP 3 cmH2O,F 35bpm。后逐步撤离呼吸机,14 天后出院。

4. 要点小结

对呼吸急促、青紫的患儿可先予氧疗并作血气分析。

(1)I 型呼吸衰竭可予无创 CPAP 通气,常用参数如下:

一般开始应用的 PIP:4~6 cmH2O,如病情需要可调高 1~2 cmH2O,一般最高不超过 8 cmH2O。如 CPAP 的 FiO2﹥50%,而 PaO2<50 mmHg,应改为机械通气治疗。

(2)II 型呼吸衰竭可予 IPPV+PEEP,复查血气分析及胸片,观察病情变化,常用参数为:

一般开始应用的 PIP 20~25 cmH2O,PEEP 4~6 cmH2O,F 30~40bpm,TI 0.35~0.4s,FiO2 30~40%,VT 5~7 ml/Kg,根据血气、胸片、反应等调节呼吸机参数。

(3)若常频呼吸机效果不佳,可以更换高频呼吸机,常用参数:

MAP:初始设置可与 CMV 时相等或高 2~3 cmH2O,每次增加 1~2 cmH2O,一般最大值 30 cmH2O。

RR:一般 600~900 次/min,体重越低选用频率越高。

I:E:不同品牌呼吸机百分比不同,常用 30~50%。

振幅:25~45,依胸廓振动幅度及 PCO2。

FiO2 :30~50%,可 = Same CMV[3,4]

(4)高频通气小经验

使用高频通气时,脐以下震动较弱,说明振幅较小,可能通气不足;

如果胯骨以下,腹股沟部位出现较大震动,说明振幅过大,会增加肺过度膨胀、颅内出血、血流动力学等风险,最好使可见振幅保持在脐以下,胯骨以上。

图片 3.png

作者:河南省人民医院豫东南分院 NICU 李巍

          深圳市福田区妇幼保健院新生儿科 邹振庄

参考文献

[1] 余鸿进, 陈超. 新生儿湿肺研究进展 [J].  中华实用儿科临床杂志,2014,29( 9 ): 713-715.

[2] 刘俐. 新生儿湿肺症 [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2003,19( 6 ): 331-332.

[3] 邵肖梅, 叶鸿瑁, 丘小汕. 实用新生儿学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2015:393-395.

[4] 喻文亮, 钱素云, 陶建平. 小儿机械通气 [M]. 上海: 上海科学技术出版社,2014:750-755.

编辑: 周萌萌

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