简要病史
87 岁男性，因「双下肢浮肿伴胸闷、气急半月」入急诊，胸闷气急呈阵发性，活动耐量较前下降，活动后气促，休息后改善。无夜间阵发性呼吸，无明显咳嗽、咳痰，无发热。
原有糖尿病史十余年，长期服用二甲双胍，否认高血压病、心脏病史，无慢性咳喘史。
查体：T：36.5℃，P：103 次/分，R：20 次/分，BP：162/80 mmHg，SPO2 86%。颈静脉无怒张，两肺湿罗音，心率 103 次/分，心律欠齐有早搏，无杂音，下肢明显浮肿。
急查血常规：WBC 6.19*109/L，N% 55.2%，Hb 110 g/L。
POCT(point-of-care testing, 即时检验) 心梗三项、NT-proBNP: 均正常；
动脉血气：pH 7.450，pCO2 30.0 mmHg，pO2 73.0 mmHg，HCO3 20.9 mmol/L；
急诊白蛋白 38.7 g/L，谷草转氨酶 17U/L，谷丙转氨酶 16U/L，肌酐 105umol/L，钾 3.81 mmol/L；
心电图：窦性心律，房早伴差异性传导，前侧壁导联 ST 段压低。
床旁心超:1. 左房稍增大。2. 提示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全。3. 轻中度肺动脉高压（肺动脉收缩压 50.6 mmHg）。4. 左心室收缩功能正常低值。EF 50.7%
双下肢血管彩超：双下肢动脉硬化、粥样斑块形成，双下肢动脉及深静脉血流通畅；
胸部平扫诊断: 两肺炎症伴两侧胸腔积液，左侧下叶为著，左肺下叶部分膨胀不全。
CTA：未见肺栓塞
（点击图片即可查看大图）
心内科的会诊意见：患者无基础心脏病史，NT-proBNP 正常，心超 EF 50.7%，对于 87 岁的年龄尚可接受，并无明显心力衰竭，CT 示两肺渗出炎症，目前以肺炎为主，合并有胸腔积液及呼吸衰竭。
总而言之，没啥心内科的事。于是请呼吸科会诊。
先分析一下浮肿（edema）的原因
按照上图水肿的诊断流程逐步考虑，该患者：
1) 双侧胸腔积液伴双下肢浮肿，不属于局部水肿；
2) 白蛋白不低；
3) 无颈静脉扩张/怒张，查 UCG 的 EF（射血分数）50.7%；
4) 急查血肌酐、尿素氮正常，尿常规 WBC、RBC（-），尿蛋白（+），肾衰无依据；
5) 患者有糖尿病史，长期服用二甲双胍，查阅说明书，此药并无水肿的副作用，患者近期并无其它服药史。难道是甲状腺功能减退症？但很快甲状腺功能检测出来了，在正常范围。
诊断思路陷入了「死循环」，是哪个环节疏漏了？
问题一：X 线检查肺上有渗出一定是肺炎？
根据《2016 中国 CAP 的诊治指南》：
CAP 的诊断必须要除外结核及其它非感染性疾病，其中包括肺水肿，所以肺上有渗出并不能完全确定是肺炎，诊断必须结合临床表现及实验室检查。
心衰也可以引起水肿，难道心衰才是「真凶」？
非急性起病的心衰的诊断流程：
问题二：心超 EF 正常能否排除心衰？
射血分数（ejection fraction，EF）是指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，是个容积比率指标。心衰的描述主要基于左室射血分数（LVEF）。
LVEF<40% 的心衰称为射血分数降低性心衰（HF with reduced EF,HFrEF）;
LVEF ≥ 50% 的心衰称为射血分数保留性心衰（HF with preserved EF,HFpEF）;
LVEF40%～49% 之间者称为中间范围射血分数心衰（HF with mid-range EF,HFmrEF）。
基于 EF 的心衰（HF）定义：
HFpEF 的诊断仍然是个挑战，LVEF 正常时心衰的症状体征常无特异性，很难与其它疾病鉴别。对于老年人，特别是有合并症的，若无明显的中心性液体过负荷的体征，诊断慢性 HFpEF 比较困难，目前还没有可用的金标准。
LVEF<40% 对于心衰的诊断价值较大，但 EF 正常并不能完全排除心衰，此患者 EF 虽然有 50.7%，但是 NT-proBNP 升高，心超有结构性改变，结合临床还是可以诊断为 HFpEF。
问题三：NT-proBNP 正常能否排除心衰？
利钠肽生物标志物结合临床判断，有助于急慢性心衰的诊断，特别是对于不明原因呼吸困难的诊断。在急诊情况下，利钠肽生物标志物水平的敏感性要比特异性更高，相比之下或许更有助于用于心衰的排除诊断。
利钠肽偏低有利于排除心衰，利钠肽偏高对于诊断心衰有更高的阳性预计价值，但临床上应注意心源性与非心源性因素均可使血浆利钠肽升高（其中非心源性因素有：年龄增长、贫血、肾衰、阻塞性呼吸睡眠暂停、严重肺炎、肺高压、危重病、细菌性脓毒症与严重烧伤）。
心衰时利钠肽偏低的原因：
1）迅速出现的肺水肿、急性二尖瓣返流、二尖瓣狭窄、心房肌瘤与经治疗的轻度心衰。
2）某些药物可降低 BNP 与 NT-proBNP，包括保钾利尿剂、ACEI、血管紧张素 II 受体阻滞剂等，当然上述药物常规用于治疗心衰，不排除经治疗心衰好转而 BNP 下降的可能性。
3）BNP 与 NT-proBNP 对于诊断急慢性心衰的准确性，2014 年 C. Madamanchi 等做了相应研究：
（表 1：伴呼吸困难的急慢性心衰时 BNP 与 NT-proBNP 的各自截点）
（点击图片即可查看大图）
根据上表，我们可以发现 BNP 与 NT-proBNP 用于诊断或排除急慢性心衰，其特异性与阴性预测值相对较低，说明 BNP 与 NT-proBNP 即便正常也不能完全排除心衰的可能性。
回到本病例，入院后第二天，患者的 NT-proBNP 8520 pg/ml（正常值<450）。此患者第一天 POCT 测 NT-proBNP 正常，而第二天放射免疫测 NT-proBNP 明显升高，排除 POCT 设备故障或检测时操作不当，可考虑为上述心衰时利钠肽偏低的原因。
总结
心衰与肺炎的临床表现可有很多相似之处，且临床诊断心衰比较困难，因为心衰的诸多症状并无特异性，典型症状并不常见，特别是心衰较轻时。当怀疑心衰时，应仔细评估与检查。
根据病史、症状体征、炎症指标、心衰的生物标志物、心电图、影像学表现、心超等检查有助于鉴别，当然有部分患者肺炎与心衰同时存在，此时应分析以哪个为主。心衰与肺炎的治疗原则完全不同，必须仔细分析，避免误诊误治。
参考文献：
1. 《内科学》人卫第九版
2. Yancy CW,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-239.
3. Yancy CW,et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2017;136:e137–e161.
4. Ponikowski P, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200.
5. Chow SL,et al. Role of Biomarkers for the Prevention, Assessment, and Management of Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017 May 30;135(22):e1054-e1091.
6. Madamanchi C, et al. Obesity and natriuretic peptides, BNP and NT-proBNP: Mechanisms and diagnostic implications for heart failure. Int J Cardiol. 2014 Oct 20;176(3):611-7.
