呼吸科会诊之难题:术前肺评估

2019-03-02 13:55 来源:丁香园 作者:李勇
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呼吸科医生经常收到来自外科的会诊,要求术前肺评估。

有主任的会诊意见是:术前评估找麻醉科。

也有主任的意见是:建议完善肺功能。

术前肺评估的目的是尽可能减少术后肺并发症(postoperative pulmonary complications, PPCs)。尽管外科手术及麻醉技术进步很快,但术后并发症仍比较常见,特别是术后第一周。

那么,「术前肺评估」应怎么进行呢?

注:本文讨论仅涉及非心胸手术,同样是择期手术,与心胸手术相比,非心胸手术可更精确地预测其术后肺并发症。心胸手术(包括肺切除术)的术前评估要求更加精细,心胸外科与麻醉科医生的术前评估技术需非常专业。

1. 什么是术后肺并发症?

术后肺并发症定义为术后患者出现呼吸道状况,对术后进程产生了不良影响。

2. 术后肺并发症常见吗?

JAMA 报道美国 PPC 数量惊人,估计超过 100 万/年,有 4.62 万/年的相关死亡,480 万个额外住院天数。

术后并发症发生率较高,而心肺并发症位列前二,至于哪个是冠军,各家研究结果有所不同。

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从表 1 可以看出,非心胸手术的术后肺并发症还是比较常见的,临床不应忽视。


3. 术后肺并发症有哪些?

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术后肺并发症的危害:

PPCs 可增加术后早期发病率与死亡率,增加 ICU 入住与住院时间,增加医疗资源的使用,还可增加再入院率。


4. PPC 的风险因素有哪些?

患者、外科及麻醉因素导致了术后肺并发症的出现。

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(JAMA 2017 年美国的流调数据)

(1)《非心胸手术风险评估与减少围手术期肺并发症:美国医师协会指南》:

  • 推荐 1:有明显术后肺并发症风险的非心胸手术患者(COPD、60 岁以上者、美国麻醉学会评分 II 级或以上、功能依赖*与充血性心力衰竭)应进行术前评估并予术前与术后干预;

注:功能依赖(functionally dependent)是指随着年龄增长体能下降,需要机械辅助与他人的帮助。

  • 推荐 2:以下手术是 PPC 高危:手术时间>3 小时(OR  值为 2.14)、腹部、胸部、神经外科、头颈部手术、血管外科、主动脉瘤修补术、急诊手术(OR  值为 2.21)与全身麻醉(OR  值为 1.83),应进行术前评估并予术前与术后干预;

  • 推荐 3:低蛋白血症 (<35 g/L) 系明确的高危因素,术前因予纠正。

(2)患者相关风险因素:

  • 慢性肺疾病:COPD 是术后肺并发症的首要预测风险因素(OR 值为 1.79)。

  • 年龄:目前的研究发现,年龄是第二大风险因素,与<60 岁患者相比,60~69 岁的 OR 值为 2.09,70~79 岁的 OR 值为 3.04。

  • 吸烟:吸烟中等增加 PPC(OR 值为 1.26)。

  • 充血性心力衰竭:目前良好的证据证明心衰是 PPC 明显的高危因素,OR 值为 2.93。

  • 功能依赖:部分依赖 OR 值为 1.65,完全依赖 OR 值为 2.51。

  • 肥胖:定义为 BMI>25 kg/m2 的「病态肥胖」, PPC 可增加 6.3%~7.0%。

  • 哮喘:控制良好的哮喘不是 PPC 的高危因素。

  • 睡眠呼吸暂停:睡眠呼吸暂停可在手术中增加气道管理难度,但对于 PPC 的影响目前研究不多。

美国麻醉医师学会 (ASA) 体格状态分级:ASA 分级原目标是用来预测围手术期的死亡率,但是后来证明 ASA 分级预测术后心肺并发症也同样比较可靠,具体内容如下:

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(3)手术相关风险因素:

  • 手术部位:可靠证据表明以下手术可增加 PPC:主动脉修补术、胸部手术、腹部手术、神经外科手术、头颈部手术、急诊手术与血管外科手术。

  • 手术时间:延长手术时间(3~4 小时)是 PPC 的独立预测因子,OR 值为 2.14。

  • 麻醉技术:全身麻醉 OR 值为 1.83。

  • 急诊手术:OR 值为 2.21

(4)实验室检查评估风险

  • 肺功能:肺功能尽管用于诊断阻塞性肺疾病,但并不能体现手术风险。多个研究发现,与病史体格检查相比,术前肺功能检查预测 PPC 并无优越性。

  • 胸片:胸片在我国是术前常规,有一个研究发现 23.1% 的患者术前胸片有异常,但只有 3% 的患者术后出现可影响治疗管理的重要事件。病史与体格检查相比更为重要。但是对于原有心肺疾病的,年龄>50 岁拟行上腹部、胸部、主动脉修补术后的,摄胸片还有益的。

  • 血尿素氮:血尿素氮>7.5 mmol/L 是 PPC 的风险因素,但是干预措施有限。

  • 血清白蛋白:血清白蛋白<35 g/L 是最重要的 PPC 患者相关的预测因子。

还有一个术前 PPC 评分系统:ARISCAT: Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia 加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估,主要是 7 项指标:

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5. 如何减少术后肺并发症?

(1)患者如有 COPD 或哮喘,可参照以下流程(如图 1)

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(点击图片即可查看大图)

(2)如有呼吸道症状可参照以下流程(如图 2)

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(点击图片即可查看大图)
(OSA、肺高压流程图本文从略,可参见文末参考文献原文)

(3)术后肺并发症风险减少策略还包括:诱发肺量计与深呼吸锻炼,纠正低蛋白血症等。


6. 笔者小结

1. 术后肺并发症很常见,主要有肺炎、肺不张、呼吸衰竭,慢性肺病急性加重等;

2.  PPC 最常见于术后一周内,可增加术后早期发病率与死亡率,增加 ICU 入住与住院时间,增加医疗资源的使用,不容忽视;

3.  PPC 的主要风险因素有年龄、COPD 史、ASA 分类 II 级以上、功能依赖、手术部位、手术时间等;

4.  ASA 分级或 ARISCAT 分级评分系统可预测 PPC 风险;

5.    减少 PPC 策略:纠正低蛋白,如有呼吸道症状、哮喘、COPD 可参见图 1、图 2 的两个流程图。

相信学习掌握了上述知识后,下次再收到术前呼吸评估的会诊,我们呼吸科医生也能胸有成竹了。


感谢 苏州市立医院呼吸科 李勇 医生原创分享,未经授权请勿转载。


参考文献:

1. Fernandez-Bustamante A, et al. Postoperative Pulmonary Complications, Early Mortality, and Hospital Stay Following Noncardiothoracic Surgery. JAMA Surg 2017 Feb 1.

2.  Qaseem A, et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2006 Apr 18.

3. Bapoje S R, et al. Preoperative Evaluation of the Patient With Pulmonary Disease. Chest, 2007

4. Langeron O, et al. Postoperative pulmonary complications updating. Ann Fr Anesth Reanim 2014 Jul-Aug.

5. Diaz-Fuentes G, et al. Perioperative Evaluation of Patients with Pulmonary Conditions Undergoing Non-Cardiothoracic Surgery. Health services insights, 2016, 9.

6. Lakshminarasimhachar A, et al. Preoperative Evaluation: Estimation of Pulmonary Risk. Anesthesiol Clin 2016 Mar.

编辑: 吴紫欣

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