支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。
4 月 13 日，在第十六届中青年呼吸学者论坛上，同济大学附属上海肺科医院呼吸与危重症科主任徐金富教授就支扩合并铜绿假单胞菌感染的临床处置策略进行了介绍。
图为徐金富教授正在授课
大家在临床当中处理支气管扩张症时，经常会遇到铜绿假单胞菌的分离。那么，铜绿假单胞菌在支扩中究竟扮演什么角色呢？我们又该如何处理？大家可能都会有困惑，我们今天就来探讨这个问题。
支气管扩张症的流行病学
支扩在中国的流行病学现状，其实研究得很少。唯一的数据显示，40 岁以上居民，仅 1.2%（135/10811）曾诊断为患有支扩，患病率随年龄增长，性别差异不显著。因为是电话随访的结果，所以实际数据肯定高于这个数值。
在中国，支扩患病率一直被低估。原因有：
患者认识不足不重视；
症状常见，易误诊、漏诊；
缺乏简单、准确、非侵入性普查手段。
支扩合并铜绿假单胞菌的流行病学
谈到支扩，就必须要谈铜绿假单胞菌，因为支扩患者的铜绿检出率非常之高。
这方面的研究有很多，最高的有 73.5%，最低的也有 18.5%。希望将来能有一个全国的多中心临床数据。
铜绿假单胞菌对支扩的影响
有 meta 分析显示，有铜绿定植的支扩患者，相较于没有铜绿定植的支扩患者，死亡率、住院时间、急性发作率都有明显的升高，生活质量明显下降。
另外有研究表明，支扩合并支气管哮喘的患者，如果有铜绿检出，那么死亡率和危险因素将大大提升。
跟其他病原微生物相比，铜绿对支扩预后更为不利。
因此，两种评价支扩严重程度的评分系统 BSI 和 FACED 都把铜绿定植作为重要的评价项。最近，欧洲对支扩的分型也把合并铜绿的支扩为一种单独的亚型。这都体现了铜绿对支扩的预后影响巨大。
铜绿对支扩患者的预后影响还跟这几个因素有关：
耐药性
铜绿假单胞菌的基因
支扩内部交叉感染
毒力因子
调节系统
指南提出的支扩合并铜绿处置原则
不同情况下，支扩合并铜绿的处置原则也有不同。
1.初次分离
BTS 指南建议：初始分离铜绿且临床状况恶化的支扩患者，一线治疗为环丙沙星 500-750 mg BID 2 周。
ERS指南建议：重复送检确诊初始分离铜绿的支扩患者，结合临床实际选择清除手段：口服环丙沙星 750 mg BID，静脉 β 内酰胺类加氨基糖苷类，口服氟喹诺酮类或静脉抗生素加吸入环丙沙星加粘菌素，实行 2 周后依据标本结果决定下一步。
建议稳定期的支扩患者每年至少进行一次痰培养。
2.急性加重
首先，我们要明确需要抗生素治疗的急性加重的定义。
使用抗生素，需同时满足以下三项条件：
咳嗽加重+哮喘+呼吸困难+全身不适；
痰脓性增加；
痰量增多或粘度改变。
注意，仅有粘液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。
BTS 指南建议： 等待痰培养结果时可先行经验性治疗，若临床无缓解，可根据药敏结果调整用药。一线治疗方案：口服环丙沙星 500-750mg BID 14 天。重症（通常和铜绿相关）应用静脉抗生素治疗。
3.慢性感染
慢性感染的定义比较模糊，最多见的一种定义为：
一年内大于等于 2 次分离出同一病原体（至少间隔 3 个月）。
BTS 指南建议：
一线治疗方案：吸入粘菌素；
二线治疗方案：吸入庆大霉素；
其他治疗方案：大环内酯类。
ERS 指南建议：同 BTS 指南。
因为没有吸入粘菌素和吸入庆大霉素，所以中国最常见的还是大环内酯类药。
适用抗生素治疗慢性感染应慎重，一般需要患者每年急性加重次数大于等于 3 次。
10 项 RCT 研究的 Meta 分析提示，大环内酯类药物维持治疗能有效减少患者急性加重次数。尤其是过去一年加重次数大于等于 3 次的支扩人群，大环内酯类受益最大。但同时应注意副作用和耐药性。
总结
现状
支扩合并铜绿极为常见，铜绿对支扩的影响显著，但是否独立仍存疑问
铜绿基因调控机制复杂，基因突变影响铜绿的各个方面
铜绿传播缺乏有力证据，卫生学措施实施与否尚且存疑
长期抗生素治疗的循证医学证据不足
铜绿耐药形势严峻
挑战
开展高质量临床研究探索铜绿对支扩的多方面影响
着眼于铜绿强大基因控制耐药、毒力等的机制研究，寻找干预措施
开展多中心临床研究，探索卫生学防治策略
开展各期治疗药物相关临床试验，注重疗效及安全性问题
积极开发新型干预措施
本文由项根据徐金富教授会上发言整理。
