感冒痊愈后仍有咳嗽,该如何治疗?| CACP 2019

2019-07-11 18:50 来源:丁香园 作者:呼呼
字体大小
- | +

6 月 28  日,在中国医师协会呼吸医师分会 2019 年会上,同济大学附属同济医院呼吸与危重症科的邱忠民教授就感染后咳嗽的治疗进行了介绍。

一、感染后咳嗽的定义

感染后咳嗽的定义为:急性呼吸道感染后,感染本身急性期症状消失,咳嗽仍然迁延不愈持续 3-8 周。

原称为感冒后咳嗽 (postviral cough),指病毒性上呼吸道感染后引起的迁延性咳嗽。但临床发现部分细菌和⾮非典型病原体呼吸道感染后,也可引起相似表现,故改为 PIC (postinfectious cough) ,定义较感冒后咳嗽更广。

需注意的是,PIC 虽然由呼吸道感染诱发,但与感染病原体⽆无直接关系,某种程度上讲有点类似于抗菌素的的后效应。而且 PIC 的治疗有时会很困难。

二、PIC 是亚急性咳嗽的主要病因

PIC 相当的常见。2016 年中国的一项流行病学研究表明,亚急性咳嗽患者中约 38% 病因为 PIC,远高于第二名和第三名之和。

1.png
(Lai KF, et al. Respirology 2016, 21:683-688)

这一现象在基层医院尤为突出,2011 年的一项研究调查了 1007 例二甲医院的患者,发现病因为 PIC 的占到了 55% 之多。

2.png
(唐志军, 等. 重庆医学,2011,40: 3399-3400.)

相比亚急性咳嗽,慢性咳嗽中 PIC 的比例并不高:

3.png
(余莉等,中华结核和呼吸杂志, 2009, 32:414-417

丁红梅等,同济医院未发表资料)

三、PIC 的发病机制

与 PIC 相关的病原体已知有这些:

4.png

但其发病机制尚不明确,可能为上或下呼吸道感染引起气道炎症伴或不伴短暂性

气道⾼高反应性所致。与感染本身⽆无直接关系。

可能的机制有:

1. 鼻后滴漏

2. 呼吸道粘膜损伤和炎症

3.  气道⾼反应性

4.  咳嗽敏感性增⾼

四、PIC 的症状与诊断

PIC 病程为亚急性,少部分慢性,起病前有明确急性呼吸道感染症状,如发热、全身酸痛、 流清⿐涕、打喷嚏、流泪和咽痛等症状。

急性期症状消退以后,咳嗽迁延不愈,为刺激性⼲咳或咳少量白⾊粘液痰,时间持续 3-8 周。抗生素治疗无效,但可自行缓解。

检查检验多为阴性结果:肺部体格检查⽆啰音,X 线胸⽚检查无异常,肺通⽓功能正常,诱导痰细胞学检查可正常。

五、鉴别诊断

诊断 PIC,很重要的一点是排除其他可能引起咳嗽的病因。

PIC 与感染性咳嗽的鉴别诊断:

部分病原体如百日咳杆菌、非典型病原体或因患者抵抗⼒等原因,可引起迁延性呼吸道感染,应为感染性咳嗽,和单纯 PIC 有区别,需注意鉴别:迁延性感染性咳嗽可咳黄脓痰,

抗生素治疗有效。

PIC 与上气道咳嗽综合征(UACS)或变应性咳嗽(AC)的鉴别诊断:

部分慢性⿐炎或过敏性⿐炎引起的 UACS 或 AC 也伴有与急性上呼吸道感染相似的上气道症状,与 PIC 应注意鉴别。

区别主要在急性上呼吸道感染可有: 发热 和/或 咽喉疼痛

慢性鼻炎或过敏性⿐炎病史较长,一般情况下 PIC 与 UACS 或 AC 鉴别不难

与其他慢性咳嗽病因的鉴别:

部分胃食管反流相关的咳嗽(GERC)可以由急性上呼吸道感染诱发,有时鉴别困难。

难治性咳嗽多有前驱的上呼吸道感染病史,早期鉴别困难。

六、治疗

如果确诊 PIC 且咳嗽轻微,那么一般无需治疗;如果咳嗽剧烈,对症治疗即可。

根据其发生机制采取相应治疗措施,如中枢/周围性镇咳药、抗组胺药/减充血剂、抗胆碱能药物等。但国外建议的异丙托溴铵吸入治疗在国内尚⽆使用经验。

含抗组胺药/减充血剂和镇咳药物的复方制剂有其优势。我科常用复方甲氧那明+复方甘草合剂治疗 1 周,95% 患者咳嗽得到控制。

然后依次评价一下可能用到的几种药物。

复方甲氧那明:

有临床研究表明,复方甲氧那明对 PIC 的疗效良好,有效率达 90% 以上。

5.png
(咳嗽评分每⽇日变化及与治疗前⽐比较)

6.png
(治疗结束时临床疗效统计)

美敏伪麻溶液:

临床对照试验显示,口服美敏伪麻溶液对 PIC 的疗效优于酮替芬。

7.png

孟鲁司特:

不推荐。国外的临床研究显示,孟鲁司特对感染后咳嗽患者的 LCQ 和咳嗽症状积分和安慰剂相⽐比没有差别。

抗生素:

不推荐。因为 PIC 与感染本身无直接关系。如果怀疑咳嗽是由肺炎支原体、肺炎衣原体或百日咳杆菌感染引起((迁延性感染性咳嗽)),可以考虑短期使用大环内酯类抗⽣素或喹诺酮类。

激素:

不推荐,仅在咳嗽持续且影响患者⽣生活质量,⽽其他治疗无效时短期使用。

这里用新版咳嗽指南对 PIC 的治疗推荐做个总结:

(1)对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等;

(2)复方甲氧那明治疗有效。

(3)不必使用抗菌药物

(4)孟鲁司特治疗无效,不建议使用

(5)ICS 治疗效果不确切,不建议使用

(6)中药方药治疗可能有好疗效

七、小结

  • PIC 是亚急性咳嗽主要原因

  • 发病机制可能与鼻后滴流、气道炎症、气道高反应和咳嗽高敏感性有关

  • PIC 要注意与迁延感染性咳嗽相区别

  • 含抗组胺药/减充血剂和镇咳药物的复方制剂对 PIC 治疗有优势

  • 中药治疗 PIC 有待于更⾼质量研究证明

本文由呼呼根据邱忠民教授会上发言整理,感谢邱忠民教授的授权。

查看信源地址

编辑: 项飞腾

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论