最新咳嗽诊疗指南 7 大要点,赖克方教授权威解读

2019-07-31 16:25 来源:丁香园 作者:呼呼
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为了让中国咳嗽指南更好地适应基层医生的需要,中华医学会组织中华呼吸病学分会及全科医学分会专家,重新制定了《咳嗽基层诊疗指南(2018 年)》,发表于 2019 年 3 月的中华医学会全科医师杂志。

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(中国咳嗽指南制订历程)

今年 6 月 29 日,在中国医师协会呼吸医师分会 2019 年会上,该指南的执笔专家兼审校专家、通信作者,广州医科大学附属第一医院的赖克方教授亲自对其进行了解读。


咳嗽概述

1. 定义:

咳嗽是机体的重要防御性反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。

2. 流行病学:

不论是在呼吸专科门诊还是在社区门诊,咳嗽均是最常见的求诊症状。在社区人群中,慢性咳嗽患病率大约为 10%,在国内呼吸专科门诊中慢性咳嗽患者可占三分之一甚至更高。国内慢性咳嗽患者以 30~40 岁年龄段最多,男女比例接近。

3. 分类:

(1)按咳嗽时间分:急性(<3 周)、亚急性(3~8 周)、慢性咳嗽(>8 周);

(2)按咳嗽性质分:干咳,湿咳(每天痰量>10 ml)

(3)按胸部 X 线检查分:一类有明确病变(如肺炎、肺结核、肺癌等),另一类无明显异常(传统概念的慢性咳嗽)。


诊断

1. 询问病史:

询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等,了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业或环境刺激暴露史、服用 ACEI 类药物或其他药物史等对诊断具有重要价值。有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能。

咳嗽发生的时相有一定的诊断价值,夜间咳嗽为主的患者应首先考虑 CVA 的诊断。有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和支气管哮喘(哮喘)相关的咳嗽。伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等,应首先考虑 UACS 的可能;伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑 GERC 的诊断;痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。

2. 体格检查:

包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等,双肺呼吸音及有无干湿啰音等。肥胖体型者应注意睡眠呼吸暂停(OSA)或胃食管反流合并慢性咳嗽的可能。多数慢性咳嗽患者无异常体征。体格检查闻及呼气期哮鸣音时,要考虑哮喘可能;闻及吸气期哮鸣音,要警惕中心型肺癌或支气管结核;闻及 Velcro 啰音,应考虑间质性肺疾病的可能。此外,也应注意有无心界扩大、早搏、器质性杂音等心脏体征。

3. 相关辅助检查:

(1)影像学检查(2)肺功能检查(3)诱导痰细胞学检查(4)FeNO 水平检查(5)变应原皮试和血清 IgE(6)24 h 食管 pH-多通道阻抗值监测(7)支气管镜检查(8)咳嗽敏感性检查(9)其它(外周血 Eos)

4. 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则:

1)重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史。

2)根据病史选择有关检查,由简单到复杂。

3)先考虑常见病,后考虑少见病。

4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。

5)治疗有效是明确病因诊断的前提。

6)治疗无效时应评估是否诊断错误,治疗力度和时间是否足够,有无影响治疗疗效的因素。


急性咳嗽的诊治

急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎。哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重也可导致急性咳嗽。诊断流程如下:

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(急性咳嗽的诊断流程图)

1. 感冒

感冒诊断主要依靠病史与体格检查,通常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查

感冒患者不推荐常规使用抗菌药物,减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状

2. 急性气管-支气管炎

大部分患者呈自限性,治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,有痰而不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症状。病因以病毒感染为主,一般不必常规给予抗菌药物治疗。


亚急性咳嗽诊治

亚急性咳嗽最常见的原因是 PIC,其次为 CVA、EB、UACS 等。单纯依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成 EB、CVA 的漏诊,建议有条件时应进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查

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(亚急性咳嗽的诊断流程图)


慢性咳嗽的诊治

1. 上气道咳嗽综合征(UACS)/鼻后滴流综合征(PNDs)

概述:UACS/PNDS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一,其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主,需在针对性治疗或经验治疗有效后确认

诊断:UACS/PNDS 诊断建议参考以下标准:(1) 发作性或持续性咳嗽,以白天为主, 入睡后较少。( 2) 有鼻部和(或)咽喉疾病的临床表现和病史。(3) 辅助检查支持鼻部和(或)咽喉疾病的诊断。(4) 针对病因治疗后咳嗽可缓解。

治疗:对于非变应性鼻炎以及普通感冒,治疗首选第一代抗组胺药(酮替芬)和减充血剂。

变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。

白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效。

推荐鼻用激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎,可避免不必要的手术

对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者,口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗

2. 咳嗽变异型哮喘(CVA)

诊断标准:(1)慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管激发试验阳性,或 PEF 平均变异率>10%,或支气管舒张试验阳性。(3)抗哮喘治疗有效。

治疗原则:吸入糖皮质激素和支气管舒张剂(β2 受体激动剂)的复方制剂,或白三烯受体拮抗剂等。建议治疗时间至少 8 周以上,部分患者需长期治疗。

3. 嗜酸细胞性支气管炎(EB)

诊断:FeNO 增高 (FeNO>32ppb) 提示嗜酸粒细胞性相关慢性咳嗽(如 EB 或 CVA)。EB 的诊断必须结合病史,诱导痰(或支气管灌洗液)嗜酸粒细胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判断

治疗:建议首选 ICS 治疗,持续应用 8 周以上。

4. 胃食管反流性咳嗽(GERC)

诊断标准:

(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。

(2)24 h 食管 pH 值-多通道阻抗监测,Demeester 积分 ≥ 12.70,和(或)SAP ≥ 80%。症状指数 ≥ 45% 可用于 GERC 的诊断。但需要注意,少部分合并或以非酸反流(如胆汁反流)为主的患者,其食管 pH 值监测结果未必异常。

(3)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

但很多大医院一般都不做食管 pH 监测,临床上还是以经验性治疗为主。

治疗:

GERC 的治疗特别强调饮食方式的调整:体重超重患者应减肥,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、辛辣和油腻食物,避免引用咖啡、酸性饮料及吸烟,避免剧烈运动。

推荐抗酸疗法作为 GERC 的标准治疗方法。此外因为大部分 GERC 患者有食管运动功能障碍,建议在制酸药的基础上联合促胃动力药,如多潘立酮、莫沙必利等。

治疗无效者,建议再行 24 h 食管 pH 值-多通道阻抗监测,以判断是否为治疗力度不足或其他原因导致的咳嗽。

难治性 GERC 可使用巴氯芬治疗,但存在着一定程度的嗜睡、困倦等副作用。

5. 变应性咳嗽 (AC)

诊断:

慢性咳嗽患者如果支气管激发试验阴性,痰嗜酸粒细胞不高,应考虑 AC 的可能

建议采取以下诊断标准:(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳。(2)肺通气功能正常,支气管激发试验阴性。(3)诱导痰嗜酸粒细胞不增高。(4)具有下列指征之一:①有过敏性疾病史或过敏物质接触史。②变应原皮试阳性。③血清总 IgE 或特异性 IgE 增高。(5)糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。

治疗:糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。吸入糖皮质激素治疗 4 周以上,初期可短期口服糖皮质激素(3~5 d)。


慢性咳嗽经验性诊治

根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行针对性治疗,国内外研究结果显示,慢性咳嗽的常见病因为 CVA、UACS/PNDS、EB、AC 和 GERC。

建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽(包括 CVA、EB 及 AC)、UACS 和 GERC 进行经验治疗,有利于减少经验治疗的盲目性,提高经验治疗的成功率。


基层医疗机构转诊指征

单纯以咳嗽为唯一症状者涉及危急重者较少,但亦要警惕部分疾病由于症状不典型,咳嗽亦有可能为其早期或不典型表现。因此,在对咳嗽患者进行诊治时候,要注意是否同时存在下图的这些「红旗征」(报警)症状提示危重症之可能,尽早进行鉴别、处置及转诊。

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(咳嗽的危险信号)

基层医疗机构尚不具备准确病因诊断的条件下,可采用临床线索导向性治疗策略或可疑病因导向性策略进行经验性诊治。多数患者可在经验性治疗后达到缓解,但也不有少慢性咳嗽仍然得不到改善,可考虑转诊至上一级医疗机构进行进一步诊治。

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编辑: 项飞腾

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