​COPD 稳定期治疗是否需要联合 ICS?

2019-08-07 21:00 来源:丁香园 作者:李勇
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慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统常见的慢性疾病,患病率与病死率居高不下。COPD 可防可治,急性加重期需要治疗,稳定期需要长期规范化的治疗,COPD 稳定期的治疗要点见图 1:

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(图 1 COPD 稳定期的管理)

那么,吸入糖皮质激素(ICS)在 COPD 稳定期中的地位如何呢?

我们都知道, ICS 是目前控制哮喘最有效的药物。这是因为慢性气道炎症是哮喘的基本特征,大多数哮喘患者诱导痰液中嗜酸性粒细胞计数增高。

不过 COPD 的病理机制与哮喘不同,是持续气流受限所致的肺通气功能障碍。所以 COPD 稳定期治疗是以支气管扩张剂为主要措施的。

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(图 2 COPD 稳定期抗炎治疗要点)

但是在很多情况下,慢阻肺患者仍有使用 ICS 的必要。


ICS 何时用,怎么用?

1. 初始药物治疗

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(图 3 COPD 稳定期的初始药物治疗)

GOLD 2019 指出:对于 D 组患者,如常规治疗后仍有急性加重,且外周血嗜酸细胞(eos)计数 ≥ 300/μL(折合 0.3*109/L)时可考虑联合 ICS 治疗(参见图 3)。

2. 随访药物治疗:

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(图 4 COPD 随访药物治疗)

如图 4 所示,进入稳定期后,以下情况可考虑联合 ICS:

1.  经 LABA 或 LAMA 治疗仍有急性加重,符合以下条件之一可 LABA+ICS:

  • eos ≥ 300 /μL;

  • 或 eos ≥ 100 /μL 且 ≥ 2 次中度急性加重/1 次住院;

2.  经双支扩剂 LABA+LAMA 治疗仍有急性加重,若 eos ≥ 100 /μL 则可升级到三联治疗 LABA+LAMA+ICS:

对于部分 eos ≥ 300 /μL 的患者,初始予 LABA+ICS 或是首选,可减少急性加重;原有哮喘史的 COPD 患者,LABA+ICS 也同样是首选。


循证医学依据:

评估 ICS 治疗的反应性,嗜酸粒细胞计数是有希望的生物标志物,可指导个体化治疗,某些 COPD 表型接受 ICS 治疗可减少急性加重。

WISDOM 研究发现嗜酸粒细胞计数大于 300 /μL 的患者停用 ICS 可能有害(增加急性加重率),但< 300 /μL 的患者则未见此效应。

IMPACT 研究发现血嗜酸粒细胞计数可预测含 ICS 的联合治疗的效果,嗜酸粒细胞增高者 ICS 治疗可减少急性加重。从精准医学角度来说,嗜酸粒细胞计数可优化 ICS 治疗。


注意事项:

任何治疗都要风险获益评估,反复权衡利弊作出治疗决策。严重 COPD 长期 ICS 治疗可增加影像学确诊的肺炎、骨折、糖尿病与皮肤变薄,应严密观察疗效,防范其不良反应风险并及时调整。

ICS 有升级自然有降级,前面讲了什么时候上 ICS,但如果出现以下情况则需考虑停用 ICS:

  • 原先使用指征不当并无急性加重者;

  • ICS 治疗无效;

  • 出现了不良反应,如肺炎、口腔念珠菌感染等等。


小结

1.  稳定期 COPD 的治疗目标是减轻症状、减少未来急性加重风险,需要个体化评估并规范化治疗;

2.  外周血嗜酸粒细胞计数是非常有益的生物标志物,可用于决策指导是否需要联合 ICS,指征详见图 3、图 4 ;

3.  应防范 ICS 的不良反应,如出现肺炎等不良反应则应考虑停用 ICS。


作者:李勇

编辑:飞腾

题图:站酷海洛


参考文献:

1. Singh D, et al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2019, 53, 1900164.

2. Pascoe S, et al. Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med. 2019 Jul 4.

3. Watz H, et al. Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease after withdrawal of inhaled corticosteroids: a post-hoc analysis of the WISDOM trial. Lancet Respir Med. 2016 May;4(5):390-8.

4. Pascoe S, et al. Blood eosinophil counts, exacerbations, and response to the addition of inhaled fluticasone furoate to vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a secondary analysis of data from two parallel randomised controlled trials. Lancet Respir Med. 2015 Jun;3(6):435-42.

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