透析门诊的感控(传播途径、流感疫苗、肺炎疫苗)

2019-08-28 20:05 来源:丁香园 作者:JIANGYING
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传播途径预防

传播途径预防,是基本感控的第二个层面,在标准预防的基础上强化使用的预防措施来预防病原菌的传播。传播途径预防分三大类:接触预防、飞沫预防,和空气预防。当标准预防不能完全阻断病原菌传播时,要使用传播途径预防措施。某些疾病有多种传播途径(例如,SARS),可以使用多种传播途径的预防。传播途径预防通常和标准预防一起执行。全面实施传播途径预防在透析门诊并不是总能实现。比如,大部分透析门诊没有硬件条件满足需要空气隔离的患者。

接触预防是用来防止通过直接或间接接触患者或患者周围环境而传播病原菌。一个需要接触预防的例子是感染或定植了多重耐药菌(MDROs)的患者。在急诊和透析门诊,需要接触预防的情况包括伤口引流量多、大便失禁或有其他身体排泄物等可能明显污染周围环境并有较大传播风险时。

对于接触预防:
确保适当地安置患者;尽可能安排单间;透析单元之间至少 3 英尺的间隔,或者将患者安置在几乎没有相邻单元的位置透析(例如,房间的尽头或拐角位)。
适当使用 PPE(个人防护装备),包括患者专用 PPE。进入治疗单元时穿戴 PPE,离开治疗单元时正确丢弃 PPE。
限制患者的转移和活动。在透析室,患者应当尽可能快地进入治疗单元以避免污染周围环境和其他人。
使用一次性或专用的治疗设备。
清洁和消毒治疗间或治疗单元。

飞沫预防旨在防止病原菌通过呼吸道或粘膜接触到呼吸道分泌物而传播。百日咳、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、脑膜炎奈瑟菌、和 A 组链球菌这些病原菌通常不会远距离传染,因此不需要特殊的空气处理和通风。

对于飞沫预防:
确保适当地安置患者;尽可能安排单间;透析单元之间至少 3 英尺的间隔,或者将患者安置在几乎没有相邻单元的位置透析(例如,房间的尽头或拐角位)。
适当使用 PPE(个人防护装备);进入治疗单元时戴口罩。
控制感染源:给患者戴上口罩,指导他们呼吸道卫生和咳嗽礼仪。

空气预防旨在预防悬浮在空气中可远距离传染的病原菌的传播(例如,风疹病毒、水痘病毒、结核杆菌和 SARS)。需要空气预防的患者应该安置在 AIIR(空气感染隔离室),AIIR 配备有特殊的空气处理和通风功能。在没有 AIIR 的单位,包括血透门诊,患者应该戴上外科口罩并安置在关着门的私人间,给患者提供治疗的医护人员应该戴上 N95 或更高级别呼吸器或口罩,直至患者转院或出院,这样才能减少空气传播的可能性。患者离开私人间后,应空置一小时,以保证空气充分交换。照顾空气传播疾病患者时,如有疫苗可预防(例如,麻疹、水痘、天花),尽量不要选择没有免疫力的工作人员。透析室应当完善对患者的识别系统(例如,分诊、标牌),识别出已知或疑似需要空气预防的感染患者。

对于空气预防:
AIIR(空气感染隔离室)。
如果没有 AIIR,给患者戴上外科口罩并安置在关着门的私人间。
适当使用 PPE(个人防护装备),包括国家安全与健康研究院测试合格的 N95 或更高级别呼吸器或口罩。
呼吸道保护教育计划,包括呼吸器使用、合格测试和密封检查,有 AIIR 的单位必需进行。
限制患者的转移和活动。

非保护性接触过感染源后,如有疫苗可预防,应当尽快对易感人群进行免疫。

流感疫苗接种

疾病预防控制中心(CDC)自 2010 年开始评估每年度流感季的数据,2015-2016 年数据已评估完成,流感发病率 920 万/年-6080 万/年,住院率 14 万/年-71 万/年,死亡率 1.2 万/年-5.6 万/年。虽然流感季的严重程度各不相同,但在大多数流感季,65 岁及以上人群是出现严重疾病的最主要人群。尽管这个年龄组的人只占美国人口的 15%,但在 2015-2016 流感季,他们占流感相关住院的 50%,占肺炎和流感相关死亡的 64%。流感疫苗是预防流感的最好办法,CDC 估计 2015-2016 流感季 65 岁及以上人群使用流感疫苗预防了 23% 的流感相关住院。终末期肾病(ESRD)的患者同样是流感相关疾病和死亡的高危人群。近 45 年多来,免疫实践顾问委员会已推荐 ESRD 患者使用三价灭活流感疫苗。近 20 年来,大多数透析门诊也都常规提供季节性流感疫苗。尽管如此,在血透门诊接种流感疫苗的患者比例还是参差不齐。

促进流感免疫计划开展的动力主要源自减少流感的严重并发症,包括死亡。评价流感相关死亡率的临床试验需要包括随机的不予接种的案例,这样是不符合伦理的,因此难以实施。在透析患者中,有效性的证据来源于存在偏倚的观察性研究。

虽然透析患者使用疫苗有效的证据都来自观察性研究,但大多数研究都表明有效。而且,透析患者是易感人群、高发病率、高死亡率,支持 CDC 和 CMS 提高 ESRD 患者疫苗接种覆盖率的举措。在一般人群中,有证据表明,扩大免疫范围至接近普遍免疫时,群体效应的总体效果更好。其他提高有效性的方法是增强疫苗效力,包括在老年患者中使用大剂量疫苗,但有研究报道与标准的三价疫苗相比,大剂量疫苗会增加 65 岁及以上非 ESRD 老年患者的死亡率和住院率。而另一项血透患者的队列研究则发现使用大剂量三价疫苗的血透患者(尤其是 65 岁以上患者更明显)比使用标准三价和四价疫苗的患者全因住院率低。这个研究结论促使透析机构越来越多地在流感频发季节使用大剂量流感疫苗。

CDC 指出流感流行的时间和强度无法预测。但在过去 30 年里,流感活动的高峰时间 75% 发生在 12 月至 2 月,流感流行最晚可能发生在 5 月。因此,应该尽可能在 10 月底前给 6 个月以上的人群接种流感疫苗。CDC 没有为接受透析的患者指定首选的灭活疫苗方案,包括 65 岁及以上人群的大剂量疫苗方案。QIP(质量检视程序)会要求医疗主管向 NHSN 报告透析门诊工作人员疫苗接种率,需符合 2020 年 90% 医疗人员接种疫苗的目标。CDC 建议所有 6 个月及以上的人每年接种疫苗,预防 ESRD 患者接触人员的流感感染可使患者受益。

肺炎球菌疫苗接种

据 CDC 报道,自本世纪初以来,在儿童中常规使用 7 价肺炎球菌结合疫苗后,成人肺炎球菌引起的疾病有所减少。2012 年推荐在 19 岁及以上有免疫损害的患者使用 13 价肺炎结合疫苗(PCV13),2014 年推荐在 65 岁以上老人使用。PCV13 并非对肺炎球菌感染有保护性,而是防止肺炎球菌的传播。

肺炎多糖疫苗(PPSV23)从 1984 年开始即被推荐用于 65 岁以上成人以及 2 岁以上合并慢性疾病(包括 ESRD)的患者。值得注意的是,PPSV23 和 PCV13 都涵盖的血清型肺炎球菌导致的 IPD 有所下降,而 PPSV23 独有的血清型肺炎球菌引起的疾病没有变化。

血液透析患者合并肺炎后死亡率比普通人群高 14-16 倍。1996-2001 年期间在美国开始维持透析的 289210 例患者随访至 2003 年底,肺炎发病率在透析人群中是 27.9/100 患者年(HD 29 vs PD 18.2)并保持相对稳定。2001 年统计透析第一年患肺炎的病人 6 个月内死亡率是 78.3/100 患者年,相对死亡危险度是未患肺炎者的 5.1 倍(RR 95% 置信区间,4.9-5.2),高死亡风险可持续 48 个月,后期的相对死亡危险度仍保持在 1.82 倍(RR 95% 置信区间,1.66-2.0),具体见图 1。

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图1  合并肺炎的透析患者死亡风险增加

同样,心血管事件的危险度在患肺炎后 6 个月内也是未患肺炎者的 3.02 倍(RR 95% 置信区间,2.87-3.02)。因此,透析患者合并肺炎后的并发症和不良后果是相当严重的。需要指出的是,肺炎的病原菌并非总能鉴定出来,但大部分 CKD 肺炎住院患者的病原菌涉及肺炎链球菌。

尽管 ESRD 患者合并肺炎后死亡率和心血管事件发生率都较高,但他们肺炎疫苗的接种率仍较低。2001 年,美国仅 58.5% 的透析中心给患者接种了疫苗。透析患者肺炎疫苗的接种率只有 26.2%,而流感疫苗接种率有 65%。有研究观察了 2003-2005 年间至少存活 2 年的血透患者,注射过肺炎疫苗的患者占 21%,他们的全因死亡风险比(HR 0.94)、心血管死亡风险比(HR 0.91)、以及因菌血症/病毒血症/败血症而住院的风险比(HR 0.95)均下降,同时注射了肺炎疫苗和流感疫苗的患者全因死亡风险比下降更明显(HR 0.73),提示 HD 患者同时注射这两种疫苗有潜在的协同效应。

另一项研究结果也证实了这一点。该研究纳入 2005-2006 年 36966 例透析 1 年以上的患者,单纯注射流感疫苗的患者与未注射疫苗的患者比,校正的全因死亡率 OR 为 0.79,而联合注射流感疫苗和肺炎疫苗的患者校正的全因死亡率 OR 为 0.70,提示联合注射可减少死亡率并有协同效应。具体见图 2。需要注意的是,该研究存在偏倚的可能,即接受疫苗注射的患者中可能轻症患者较多。

图 2修改.png图2   比较不同疫苗接种状态的血透患者生存比例

大部分 ESRD 患者肺炎的研究资料有近 20 年的历史。最近的一份报告包括 2013 年 103581 例新发的患者和 2012 年 PKCI 计划的患者,报道从那时起肺炎和流感的住院率稳定在 8/100 患者年。另外一篇报告描述了 2009 年至 2011 年在某大型透析机构就诊的 231202 名医疗保险患者中有 39988 人发生的 90862 次肺部感染,大部分感染(90.1%)需要住院治疗,这相当于 19.3/100 患者年的住院率,其余的仅需要门诊治疗,门诊治疗率为 2.1/100 患者年。总体来说,肺部感染平均持续时间约为 11 天。需要住院治疗的患者感染持续时间更长(中位时间 12 天),其中包括住院的中位时间 8 天。30 天和 180 天的总病死率为 10.7% 和 24.8%。平均感染持续时间和死亡率随年龄增长而增加。ESRD 患者抗体滴度可能会下降,有建议通过加大疫苗剂量来提高反应率和延长效应时间,也有建议在 PPSV23 疫苗的基础加用 PCV13 疫苗。ESRD 患者使用这些策略的效果还未见报道。

从 2009 年 9 月 19 日至 2016 年 9 月 18 日持续纳入医疗保险计划的 ≥ 65 岁的受益人资料看,43.2% 接种了 ≥ 1 剂量 PPSV23,31.5% 接种了 ≥ 1 剂量的 PCV13,18.3% 接种了两种疫苗。每种疫苗的接种者中最多的是高龄患者、白种人或合并慢性免疫受损疾病的患者。合并慢性疾病患者相应的疫苗接种率是 50.7% 接种了 ≥ 1 剂量 PPSV23,35.1% 接种了 ≥ 1 剂量的 PCV13,21.8% 接种了两种疫苗。尽管指南长期推荐为>65 岁的合并慢性疾病(包括 ESRD)的患者接种 PPSV23,但实际使用仍较低。

面对疫苗低接种率和流感、肺炎的高发病率、高死亡率,肾病专家在维持血透患者中更积极地提高疫苗接种非常重要。通常来说,<65 岁的成人推荐先接种 PCV13,8 周之后使用 PPSV23。5 年以后可以再接种一次 PPSV23(但 PCV13 只推荐使用一次)。对于没有使用过 PCV13 的透析患者,末次接种 PPSV23 后至少间隔一年才使用 PCV13(假设大部分 ESRD 患者已计划接种或已经接种一个剂量的 PPSV23)。≥ 65 岁的患者也建议给予 PPSV23,先接种 PCV13,8 周之后再接种 PPSV23。

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编辑: 徐德宇

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