1 岁 8 月患儿咳嗽 10d 入院,你的诊断是?

2019-10-01 23:40 来源:丁香园 作者:桃小妖
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病例回顾

患儿,男,1 岁 8 个月,因「咳嗽 10d」入院。

查体:神志清楚,精神尚可,反应尚可,咽部充血,颈软,呼吸平稳,呼吸 37 次/min,三凹征(-),双肺呼吸音粗,右肺呼吸音减低,心率 125 次/min,律齐,未闻及明显杂音,腹软,未触及明显包块,神经系统查体未见明显异常。

辅助检查:胸片:支气管炎表现

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入院后完善胸部 CT 如下,CT 示:考虑右侧支气管异物并右侧肺气肿

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患儿转院途中因剧烈咳嗽后,将异物咳出,治疗经过如下

诊疗经过:患儿入院后完善相关检查,白细胞:8.6x10^9/L,中性粒细胞 37.8%,淋巴细胞百分率 55.2%,CRP 正常,凝血功能正常,肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖未见异常,总 IgE 470IU/ml,肺炎支原体 IgM 阳性,给予「头孢西丁」抗感染治疗。并择期行纤维支气管检查如下

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最后诊断:支气管异物

气管、支气管异物是严重危及儿童生命的急症,快速准确的诊断是降低并发症发生率及死亡率的重要前提。对于呛咳病史不明确,症状不典型的气管、支气管异物诊断难度较大,极易误诊造成病情延误。

1、病例分析:

从患儿病史、查体及辅助检查,考虑支气管炎,但细看,支气管炎在影像学表现并非这样简单。

我们在临床接诊病人的时候,往往很少去看片子,因为本身影像学基础不是很扎实,只看报告却忽略了我们本身自己对胸片及疾病的判断,故而出现误诊、漏诊。

从胸片来看,患儿的胸片双侧锁骨对称,椎体无歪斜,两侧胸廓略不对称,右肺透亮度稍高于左肺,提示有肺气肿表现。

2、支气管阻塞常见哪些位置?

异物停留的部位依异物的大小,形态和气流情况而不同

(1)较大的异物多停在喉或气管内;

(2)较小的异物则常进入支气管内;

(3)下叶支气管异物较上叶多见;

(4)由于右侧支气管分叉在解剖上管腔较粗,近于垂直,气流量及吸力较大,因此异物易进入右下支气管内。

3、支气管异物常见的病理改变有哪些?

(1)双向通气:异物较小或管状异物,气道黏膜反应轻微时,吸气与呼气气流均可以通过,远端不发生阻塞性改变。

(2)呼气性活瓣梗阻:吸气时气道增宽,气体可通过,呼气时气道变细,异物将气道完全阻塞,气流不能呼出,逐渐发生阻塞性肺气肿;

(3)吸气性活瓣梗阻:吸气时,气流将异物向下移动,阻塞气道,气体不能进入远端气道,呼气时异物上移,气体可呼出,逐渐发生肺不张;

(4)完全梗阻:异物将气道完全阻塞,引起肺不张,上述改变不仅仅取决于异物大小及所在位置,而且与气道黏膜的炎症有关。异物吸入 12~48 h 可发生较重的炎性改变。

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4、支气管异物分期有哪些?

(1)异物进入期:患儿有呛咳、喉喘鸣、憋气、作呕和痉挛性呼吸困难等症状;

(2)无症状期:时间长短不一,与异物性质、感染成都有关,此时由于症状不典型易漏诊、误诊;

(3)症状再发期:异物刺激和感染引起炎症反应,分泌物增多,咳嗽加重,出现呼吸道炎症反应或高热反应;

(4)并发症期:表现为肺炎、肺不张、哮喘、支气管扩张、肺脓肿等。

5、误诊原因有哪些?

儿童气管异物的初步诊断主要依靠病史、胸部体检和 X 线检查,由于缺乏特异性,临床上常出现误诊和漏诊,尤其是呛咳病史不明显、临床症状不典型、胸片缺乏特异性征象的患儿,极易产生误诊。

(1)异物呛咳史是诊断气管、支气管异物的核心指标;

(2)植物性异物未透 x 线的异物,胸片及透视不能显示异物本身,只能通过异物堵塞一侧支气管产生阻塞性肺气肿、肺不张、纵隔摆动等间接征象进行判断;

(3)临床表现不典型,气管支气管异物临床表现多种多样。

6、总结

(1)一般体积较小的异物,在吸入时间较短的情况下不会明显影响到小儿的呼吸通气功能,而肺部病理则能够见到轻微变化;如果出现感染或植物性且刺激性较大的异物,则可见明显的肺部病理改变,管腔狭窄、粘连、外加黏膜水肿,可导致肺不张、气胸与支气管炎等并发症;

(2)在临床,应提高对小儿气管异物的认识,对于治疗效果不明显的喉炎、肺炎、支气管哮喘以及原因不明的气胸、纵隔皮下气肿应高度警惕呼吸道异物的存在,一定要追问有无异物呛咳史,患儿尤其在早期或轻度肺气肿,纵隔摆动不明显等,外加患儿年龄小,检查配合度低,对其呼吸气相无法有效把握有条件可行胸部 CT 及气管三维重建明确有无气道阻塞。

参考文献:

[1] 张军梅,沈蓓,郭智勇,多层螺旋 CT 对儿童气管异物诊断结果误差分析 [J]. 临床耳鼻喉头颈外科杂志,2014,28(15):1158—1159

[2] 王亚芳,赵海涛,苏金柱,等.螺旋CT后处理技术在无明确异物吸入史的支气管异物诊断中的价值 [J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2015,22(8):433—434

[3] 赵拴来,张强军,螺旋 CT 多平面重建在小儿气管支气管异物的诊断价值 [J],中国临床医生杂志,201524(6):75-76

[4] 时磊,多层螺旋 CT 在小儿气管、支气管异物诊断种的应用价值分析 [J]. 现代医学影像学,2015,24(4):639-640.

[5] 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组. 中国儿童气管支气管异物诊断与治疗专家共识 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,53( 5 ): 325-338. 

编辑: 王妍

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