在肺炎治疗的临床实践中，如果经验性抗感染无效而病原学检测也没有进展，很多医师都会选择更换抗感染药物继续「试错」。但是，只局限于调整抗生素经验性方案的策略，非常容易导致漏诊关键疾病，延误患者的治疗。
今天我们特地分享一则来自人卫社的病例，供大家学习参考。
病例摘要
患者，男性，53 岁，因「咳嗽、咳痰半年，咯血 2 个月，发热 1 周」入院。
1. 现病史：
患者于 2 个月前无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，咳嗽不剧烈，痰量不多，偶有咳痰带血丝，当时未在意，未系统诊治，咳血痰间断出现。
1 周前突发高热，体温 39℃ 以上，发热前曾有寒战，无胸闷及胸痛，无呼吸困难，自觉胃部不适，脐周隐痛，但无恶心、呕吐，无腹泻，于当地诊所静脉滴注左氧氟沙星 4 天，症状未见好转。
入院前 3 日在外院行胸部 CT 检查示右肺炎症，继续抗感染治疗。
为求进一步诊治来我院门诊，门诊以「细菌性肺炎」诊断收入院，病来无头晕及头痛、无心悸，饮食少，睡眠差，大小便正常。
2. 体格检查
体温 38.2℃，脉搏 96 次/分，呼吸 20 次/分，血压 110/70 mmHg。神志清，双侧呼吸运动对称一致，叩诊右肺呈浊音，听诊右肺可闻及湿啰音（细小水泡音，更接近于帛裂音），左肺未闻及干湿啰音。双下肢未见凹陷性浮肿。余心脏、腹部、四肢体查未见明显阳性体征。
3. 实验室和影像学检查
（1）血常规: 白细胞计数 7.89×109/L，中性粒细胞百分比 76.8%，红细胞计数 4.22×1012/L，血红蛋白 89 g/L，血小板计数 210×109/L;C-反应蛋白 149.86 mg/L；（2）降钙素原:0.566ng/ml；（3）痰培养: 未见异常；（4）血气分析:pH 7.21，PaO272 mmHg，PaCO240 mmHg；（5）尿常规: 白细胞 20/HP，红细胞 15/HP，尿蛋白 (++)；（6）肾功能: 肌酐 127μmol/L，尿素氮 9.02 mmol/L；（7）尿培养: 未见异常；（8）胸部影像学: 右肺大片斑片影，如下图所示：
（A 肺窗，B 纵隔窗；点击查看大图）
4. 临床分析：
胸部影像学示右肺大片斑片影; 血常规示中性粒细胞百分比增高，CRP、PCT 明显增高、尿常规示高倍镜下白细胞、红细胞都明显增高。
结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病——社区获得性肺炎、泌尿系感染的诊断。考虑红细胞及尿蛋白异常与泌尿系感染有关，进一步完善痰培养、尿培养等相关病原微生物学检查，患者目前肾功能异常，考虑患者存在重症感染，累及肾脏所致。
治疗经过
1. 治疗方案：
哌拉西林钠/他唑巴坦钠 4.5 g，每 8 小时 1 次，静脉滴注抗感染; 盐酸氨溴索 30 mg，每日 1 次，静脉滴注化痰; 凝血酶 1 单位，每 12 小时 1 次，肌注止血。
2. 用药理由：
患者于院外静脉滴注左氧氟沙星已 4 天症状未见好转，考虑病原体为左氧氟沙星未覆盖致病菌，因此入院后更换抗生素为哌拉西林钠/他唑巴坦钠抗感染，同时进一步完善病原微生物的相关化验以明确致病菌，进一步指导临床用药。
3. 治疗效果：
治疗 3 天后，体温降至正常，但仍间断咳痰带血，且量较前增多，右肺可闻及湿啰音。
7 天后复查血常规: 白细胞计数 6.6×109/L，中性粒细胞百分比 69%，C-反应蛋白 69.80 mg/L，降钙素原 0.266ng/L。患者贫血较前进行性加重，且肌酐 247μmol/L，尿素氮 10.02 mmol/L，肾功能呈进行性恶化趋势。复查胸部 CT 发现病情进展迅速。
多次完善痰及尿培养均无异常，复查高倍镜下白细胞 10/HP，红细胞 25/HP。
真正原因是？
1. 考虑 CAP 的诊断是否正确？
回顾整个病例，我们发现有两个疑点：
（1）虽然咯血量大时也可以引起贫血，但本病例中患者咯血量与贫血程度并不平行，那么贫血是否与其他系统病变相关呢?
（2）由于尿常规白细胞偏高，考虑患者存在泌尿系感染，但患者无尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状，且患者无尿路结石、糖尿病等易导致泌尿系感染的诱因，泌尿系感染的诊断是否成立?
感染已控制，但胸部影像学不断进展，看来患者肺部病变不是单纯的社区获得性肺炎那么简单，应该从问诊、体格检查、化验检查重新整理思绪，究竟在哪个环节出现问题，导致诊断有误。
患者有咳嗽，咳痰，咯血，血尿，肾功能进行性恶化，考虑肺出血-肾炎综合征或 ANCA 相关血管炎。
2. 进一步完善辅助检查:
（1）抗核抗体系列、ANCA 明确是否有 ANCA 相关血管炎等相关风湿免疫系统疾病;
（2）抗肾小球基底膜抗体测定，明确是否有肺出血-肾炎综合征;
（3）完善鼻窦 CT 及四肢肌电图明确是否有鼻部及肌肉神经传导受累 (ANCA 相关血管炎易累及鼻部及肌肉神经);
（4）肾穿刺行肾活检组织检查，病理能明确肾脏受累的具体病因。
结果: 抗肾小球基底膜抗体阳性，肾穿刺示肾小球囊上皮可见新月体形成，证实了肺出血-肾炎综合征的诊断。
3. 最终诊断
肺出血-肾炎综合征
4. 后续治疗方案：
甲泼尼龙每日 500 mg，每日 1 次，静脉滴注，冲击治疗 3 天; 泼尼松 60 mg［1 mg/(kg·d)］，每日 1 次，口服; 环磷酰胺 150 mg［2～3 mg/(kg·d)］，每日 1 次，口服; 同时进行血浆置换。
肺出血-肾炎综合征
肺出血-肾炎综合征又称 Goodpasture 综合征，其病因尚不明确，可能与感染和 (或) 吸入某些化学性物质引起原发性肺损害有关，由于肺泡壁毛细血管基底膜和肾小球基底膜存在交叉反应抗原，故引起继发性肾损伤。
Goodpasture 综合征是一种少见的自身免疫性疾病。多见于男性，可发生于任何年龄，以 20～30 岁多见。主要临床表现为咯血、肺部浸润、肾小球肾炎、肾功能进行性恶化。
Goodpasture 综合征的诊断标准 ：
（1）反复咯血、血尿、蛋白尿、贫血、肾功能进行性恶化。
（2）胸部影像学提示双肺弥漫性浸润影，抗肾小球基底膜抗体阳性。
（3）肾穿刺活检提示肾小球内新月体形成。
该患者由于呼吸道感染诱发疾病加重，起初误诊为单纯的社区获得性肺炎，并未将贫血、镜下血尿、蛋白尿、肾功能异常，与呼吸系统症状相联系，导致诊断偏差。
思考与启发
从这个经典的误诊病例，我们能得到以下启示：
（1）当抗感染治疗效果不佳时，应强调早期对拟诊「肺炎」患者进行积极的鉴别诊断，而不是频繁更换抗感染药物试错。
（2）「牙痛看牙，脚痛看脚」这种局限想法禁锢了许多人的思想，导致诊断的偏差，全面多系统考虑疾病，才能真正找到最终的答案。
（3）注重细节，尤其是一些当前诊断无法解释的异常现象。
来源：人卫临床助手
