我们在呼吸科门诊上经常遇到咳嗽发热患者，听诊肺部或有湿罗音，胸片或胸部 CT 有渗出表现，诊断为社区获得性肺炎（CAP）。抗感染是 CAP 的基础治疗，所以随后我们需要选择抗感染方案进行初始经验性治疗。

那么问题来了：CAP 抗感染治疗一定要静脉途径吗，能不能口服抗感染治疗？

指南推荐

2016 年中国 CAP 指南

对于门诊轻症 CAP 患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。

• 建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗（IB）；

• 青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素/米诺环素（III B）。

（来源：丁香园）

2019 年英国 NICE 指南：CAP 抗生素处方

• 对于儿童及年轻患者，非严重 CAP 口服抗生素与静脉用一样有效，严重 CAP 则口服抗生素更有效；
  

• 基于证据及抗菌药物管理原则，对于绝大多数儿童及年轻患者口服抗生素应作为一线治疗，除非患者无法口服（如呕吐时），或严重感染需要静脉用药。
  

• 基于经验、抗菌药物管理原则及儿童与年轻患者的证据，口服抗生素应作为成人 CAP 的一线治疗。
  

• 症状体征不严重如无法口服则可能需要静脉用药。
  

• 如初始为静脉用药，应在 48 小时后根据治疗反应及微生物检查结果进行评估，如有可能则应切换到口服

2019 年美国 IDSA 指南

Q8：门诊 CAP 经验性抗菌治疗的推荐什么方案？

（注：以上均为口服用药）

循证医学证据

成人中重度 CAP 静脉用抗生素使用后 2-4 天临床改善后切换到口服，与连续静脉抗生素相比在死亡率、治疗成功率或感染复发率方面上并无明显差异，但切换到口服抗生素组住院时间更短，不良反应事件更少（2008 年 Athanassa 等的系统评价）。

对于儿童与年轻（1 月龄到 18 岁）非重症 CAP 患者，口服阿莫西林或 SMZ 与静注/肌注青霉素相比，在临床失败率并无明显差异（2013 年 Lodha 等的系统评价）。

对于儿童与年轻（<18 岁）的严重 CAP 患者，口服阿莫西林或 SMZ 与静注/肌注青霉素相比，在治愈率、临床失败率、住院或复发方面并无明显差异（2013 年 Lodha 等）。

讨论

先介绍一下生物利用度（bioavailability），是指非静脉途径用药最终进入全身循环系统的百分比，静脉途径设定为 100%，而口服药物生物利用度的范围则在 0～100%。阿莫西林、多西环素的生物利用度达 90% 以上，而口服万古霉素理论上胃肠道是不吸收的，其生物利用度为 0。

静脉用药有其优势：生物利用度完全（100%），分布迅速，浓度可精确滴定，起效迅速，但不良反应风险较大，费用较为昂贵。

口服用药最为简便经济，较为安全，但是生物利用度因药而异，因病而异，例如休克、消化道溃疡时，口服不能耐受或消化道不能吸收时则应胃肠外给药。

CAP 患者如果症状较轻，口服可耐受，消化道可吸收，如患者依从性较好，则完全可以口服抗生素而达到治疗目标，但要注意尽量选择生物利用度较好的抗生素。

小结

1. 轻症 CAP 口服抗感染治疗简便经济并安全有效；

2. 门诊 CAP 尽量使用生物利用度好的口服抗生素治疗；

3. 如口服不能耐受、胃肠道不能吸收或病情危重则应胃肠外使用抗生素；

4. CAP 经静脉抗感染治疗 2-4 天后评估，如临床稳定应尽快切换到口服抗感染治疗。

参考文献

1. 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南 (2016 版) [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016.39(4):1-27.

2. National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing (NG138). https://www.nice.org.uk/guidance/ng138/evidence/evidence-review-pdf-6903413534

3. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.

4. Athanassa Z, Makris G, Dimopoulos G, et al. Early switch to oral treatment in patients with moderate to severe community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Drugs. 2008;68(17):2469-81.

5. Lodha R, Kabra SK, Pandey RM. Antibiotics for community-acquired pneumonia in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;(6):CD004874.