社区获得性肺炎（CAP）一旦诊断明确，部分临床医生认为下一步就是选择抗感染方案，其实这种思路并不严谨，简直鲁莽。
按照中国 2016 年 CAP 指南，CAP 的诊治思路应该是「六步法」：
（1）判断 CAP 诊断是否成立并鉴别诊断；
（2）评估病情严重程度；
（3）推测可能的病原体及耐药风险；
（4）合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗；
（5）动态评估经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整；（6）治疗后随访，并进行健康宣教。
本文重点讨论六步法的第 2 步：评估病情严重程度，处方抗生素则属于第 4 步，第 2、第 3 步切不可忽视。
为什么要评估 CAP 病情的严重程度？因为这对选择适当的治疗场所（site of care）、经验性抗感染药物和辅助治疗至关重要。（本文主要讨论 CAP，不讨论院内获得性肺炎与呼吸机相关肺炎）
常见的评分系统
CAP 严重程度的评分系统各具特点（表 1），可作为辅助评价工具，为临床诊治提供帮助，但应结合临床经验做出判断，动态观察病情变化。
（表 1，点击查看大图）
指南推荐
2016 年中国指南：
建议使用 CURB-65 评分作为判断 CAP 患者是否需要住院治疗的标准，评分 0～1 分原则上门诊治疗即可，2 分建议住院或严密随访下的院外治疗，3～5 分应住院治疗（IA）（图 1）；
（图 1）
2019 年美国 IDSA 指南：
Q6：如何判断 CAP 患者应当门诊治疗还是住院治疗？
除了临床判断以外，推荐临床医生使用经过验证的临床评分判断预后。优先使用肺炎严重指数（PSI）而非 CURB-65（强推荐，中等质量证据）。
评分系统的优缺点
CURB-65 与 PSI 评分是针对免疫完整的肺炎患者，通过 CAP 诊断时的人口学特点及临床参数来判断预后，预测 30 天死亡率。
2016 年中国指南：
但任何评分系统都应结合患者年龄基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断（II B）。
CURB-65 与 PSI 评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指南结合外周血淋巴细胞绝对值降低预测流感病毒肺炎死亡风险优于 CURB-65 和 PSI（II B）。
CURB-65 比较简便，临床可操作性较强，而 PSI 评分涉及 19 个参数，临床使用比较复杂繁琐。那为什么最新的 2019 年美国 IDSA 指南仍然优先推荐 PSI 呢？
目前已有的多个 RCT 研究发现使用 PSI 评分来决定治疗场所是比较安全的，没有增加死亡率及其它临床相关不良结局。与 CURB-65 相比，PSI 评分定义了更多的低风险患者，判断死亡率更为准确。
但是临床严重性不是决定是否需要住院治疗的唯一因素，部分患者有医学或/精神情况不宜门诊治疗，如无法经口摄入、有药物滥用史、神志异常、有严重的合并症与功能状态不全者等。
结论
1. CAP 评分系统用于 CAP 诊断后评估病情严重性、判断预后，进而决定治疗场所：门诊、住院或 ICU；
2. 目前主流推荐 CURB-65 与 PSI 评分；
3. 人是活的，评分是死的，没有完美的评分系统，任何评分系统都应结合患者年龄基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断。
编辑：飞腾
题图：站酷海洛
