每年每100万人中有3000人发生胸膜腔疾病。因此，这也占据了呼吸科医师工作量的重要部分，并且可以出现在任何专业医师的初级或者二级保健工作中。已报道的与胸膜腔疾病有关的原因超过50种，有些和特定的肺部病原学有关，但更多的是多系统疾病的症状。胸膜腔感染，恶性胸腔疾病，以及气胸等给患者和卫生保健系统造成了巨大的且持续增加的负担。有鉴于此，无论什么专业的医师都应该对这一类重要的疾病有一个清晰的认识。这篇文章阐述了一些与胸膜疾病有关的领域，对于近年来我们在胸膜腔疾病的诊断和治疗方面的认识进展做一综述。对于呼吸内科未来在这一重要的领域可做的研究也进行了讨论。
关键词:脓胸、间皮瘤、胸膜腔疾病、胸膜腔积液、胸膜腔感染、气胸
胸膜腔感染：
胸膜腔感染，通常被分为脓胸或者复杂性肺炎旁积液，代表着一类重要的但通常未被认识的呼吸系统疾病，无论对于病人还是临床医生都有着重要的影响。胸膜腔感染在世界范围内无论成年人还是儿童人群中，其发生率都在增加，不但是发病率持续增加，而且不管过去20年中医疗技术和临床护理水平如何进步，与之相关的患病率和病死率都在增加。胸腔感染病例稳步增加的原因尚不清楚，可能的解释包括从儿童人群中使用肺炎链球菌疫苗范围的扩大，到提高患有慢性疾病老年人口的诊断技术和标准。
最终的结论和数据显示了胸腔感染的实际影响。仅在美国和英国每年就有超过80000个确诊为新发的胸腔感染病例，在急诊医疗方面的花费超过了5亿美元。在这些病人中，有四分之一将在一年内死亡，超过三分之一是老年人或者免疫功能低下的患者。除外这些病死率的数据，大约30%的患者对于抗生素治疗和胸管引流胸膜腔感染等内科手段无效，需要外科干预，因此导致伴随疾病发生。
尽管20年来对于胸腔感染如何发生，以及如何诊断、治疗有了进一步的认识，依然无法明显改观其主要的临床转归。这些缺点也许是无法预测持续的基线情况的后果，究竟哪些患者具有临床预后不佳的风险，并且对于他们的病情值得采取更积极的手段。
然而，胸腔感染的微生物学似乎在远离肺实质感染的传统病原学，而趋向于多种类和抗生素耐药的微生物感染疾病。胸腔感染给患者，内、外科医生，以及医疗资源造成了持续的和不断增加的负担，这意味着发展出更好的诊断和治疗策略依然是胸科医学的临床研究者的首要任务。
胸腔感染的内科治疗
根据多个国家的指南，立即在感染的胸膜腔进行引流和选择适当的抗生素治疗依然是胸腔感染治疗的基石。然而，做到这一点有赖于负责任的临床医生对于高度可疑的临床情况采取必要的诊断措施。这本生就是一个挑战，考虑到胸腔感染的表现通常隐伏于非特异性的症状中，比如厌食、体重减轻、低热和全身不适感。即使在有胸痛和咳嗽等呼吸系统症状的病例中，仍会被轻易的归类为一般的肺部疾病。
发生下列情况时应考虑胸腔感染的鉴别诊断——比如，肺炎患者的胸片提示有胸腔积液，或者那些在充分的抗感染治疗后临床转归仍然不满意的患者——重要的临床实验结果的解读，包括：胸膜腔内中性粒细胞的生物学标志物，提示细菌活性的指标，比如胸水PH值、葡萄糖值、乳酸脱氢酶的含量也一样关键。尤其是那些具有多种并发症的患者，诊断延迟后即使给予充分的治疗，依然会增加其相关的并发症的发生率和病死率。
细菌学和抗生素选择
已经报道的胸腔感染的细菌学不但差别巨大，而且根据临床情况和潜在病因学的不同组合代表着不同的含义，需考虑的情况包括：社区和医院获得性的疾病、地域环境、患者年龄、有相关的并发疾病。尽管文献的报道有这些差异，但很明显胸膜感染不同于肺炎和肺实质感染，是一个具有不同细菌学的独立的病理过程。为什么是这种情况还不确定，虽然感染的胸膜腔内缺氧和酸性性质也许可以提供一些解释。
无论如何，还是有40%的病例培养结果为阴性，需要依据本地经验和指南经行经验性抗感染治疗。因此，任何临床医生在管理胸腔感染的患者时，对于全球和局部的微生物疾病模式具有清醒的认识是至关重要的，特别是考虑到抗生素选择是否充足是预测这些患者死亡率的一个独立因素。不断发展和提高我们对于胸腔感染细菌学的认识，虽然没有直接的治疗作用，但是可能对于疾病的总体转归有重要影响。
目前能够获得的成人胸腔感染细菌学细节最详尽的研究，是来自于这一临床领域最大规模的随机实验，即MIST1研究。在454名患者中，有58%的病人使用标准方法获得微生物学结果，其中16%做了进一步的核酸扩增技术。在社区获得性感染中链球菌属占主导地位（中间葡萄球菌群24%，肺炎葡萄球菌21%，其他链球菌7%），紧接着是厌氧菌（20%）和葡萄球菌（10%）。这和医院内感染的病原学有区别，后者最常见的是葡萄球菌（总体占2/3，其中35%是耐甲氧西林的菌种）和革兰氏阴性杆菌（23%），这些结果与增高的死亡率相关。
有趣的是，培养阴性的胸腔感染患者的死亡率也反映了链球菌感染的几率，意味着前者可以参照后者进行抗生素选择。成人患者的微生物谱与儿童对照差异明显，肺炎链球菌是最常见的菌种，这也在大量的儿童社区获得性病例的病因学中反映出来。儿童胸腔感染病例的预后更好，其一年死亡率小于1%，而成人却大于20%，这一事实也许可以用儿童没有伴发的临床疾病来解释。
如何提高微生物学诊断率，以便更好地进行抗生素的选择仍然是胸腔感染的一个重要研究领域，特别是获得已知与不良预后有关的微生物体，进而需要采取更积极的治疗。对于大多数临床医生来讲，使用现有的资源——BACTEC血培养瓶系统——联合标准平板培养基一起培养胸水，可提高微生物诊断水平，使绝对数量增加21%，相对数量增加50%。诊断率的提高在于联合使用BACTEC和平板培养基，仍然有病例BACTEC培养阴性而平板培养阳性，为什么发生这种情况目前还不清楚，但可能与抑制多种微生物的生长或使用BACTEC读取结果延迟有关。
使用核酸扩增技术针对细菌的16s核糖体DNA，在增加病原体识别率上已初见成效。由于供应有限，专业性要求太高，潜在敏感性过高，以及缺乏与临床关联的数据等问题，这一技术目前无法在临床广泛应用。未来关于这一技术的研究必然是确定其应用价值，当下临床医生还只能通过结合当地人群情况做出合适的治疗决策。
胸腔内注射纤溶剂:过去的做法
在过去的60年中，胸科医生的治疗目标一直是通过治疗干预，放置简单的胸管引流以避免胸腔感染由早期的渗出性病变进展到后来的纤维脓性和纤维化阶段。胸膜腔内纤维负荷增加和分隔形成被认定为内科胸管引流治疗的失败，由此产生的把分隔打破以利于感染物引流的想法就再明显不过了。自从Tillett 和 Sherry发表了他们的开创性成果，一系列小规模的但却设计良好的实验，似乎往成人或者儿童感染的胸腔内注入纤溶剂（链激酶或者尿激酶）可能有用，但却没有确定的证据来支持这一点。然而，大规模、随机、双盲、对照研究的MIST1实验（n=454）评估了往成人胸腔感染患者腔内注入链激酶的作用，结果却显示与安慰剂比较，一系列主要和次要的临床指标均没有改善，包括：死亡率、外科干预几率、住院天数。
MIST1研究结果存在争议，批评者指出治疗失败的原因是：其收集的多是发展至后期的患者，没有根据病人情况以及分隔的密度进行分层。但更重要的是，这引发了大家对于往感染的胸腔内注入纤溶剂这一理论的争论和重新评估。移除、打破胸膜腔内各自孤立的分隔并不是引流成功的唯一因素，还需考虑液体的粘稠度和微生物膜的形成。研究显示纤溶剂本身不会改变脓液的粘滞度，因此体内实验也无法充分清除不均一的胸膜腔内的感染物质，以及预防败血症症状的复发。此外，链激酶需要在有纤溶酶原存在的条件下才能形成具有活性的复合物，感染的胸腔内缺乏纤溶酶原限制了其活性，而组织酶原复合物（tPA）因为不需要纤溶酶原就能发挥活性也许是更有用的替代物。最近一个单中心的研究给这一假说带来一点希望，而复杂的实验设计、非规范化的诊断标准以及病人数量太少都意味着其结果对于临床实践的意义有限。
胸腔内注射纤溶剂：MIST2，现状及未来
最近的MIST2研究旨在回答其前任所提出的问题，使用tPA这一具有直接纤溶活性的药物以打破分隔，应用DNA酶（DNAase）移除胸膜表面未展开的DNA以改善液体粘滞度和减少可能形成的生物被膜。这是一个双模拟、双安慰剂随机对照的Ⅱb期临床研究，共分为4组（(tPA+DNA酶； tPA+安慰剂；安慰剂+DNA酶;；安慰剂+安慰剂），并且是驱动因子实验且允许单独评价每一种药物。每一种腔内注射的药物都按一天两次连续三天给予（每次tPA10mg，DNA酶5mg）。主要测量终点是胸片不透光区的完全改变，在随机分组后的第0和第7天使用量化法则各评价一次，次要终点包括住院天数、外科干预次数、和死亡率。最终，在为期3年的时间里共入组来自英国11个中心的210名成年患者，所有患者的入组标准即胸腔感染的定义与MIST1的研究完全一致。
MIST2研究的初步结果显示tPA和DNA酶之间有明显的相互作用和协同效应（P=0.002）。所有的实验组和安慰剂对照组比均有意义并且不需要析因分析。腔内联合注入tPA和DNA酶组与安慰剂组比较，主要终点的测量具有明显统计学意义，胸片不透光区额外减少了22%（P=0.005），单用tPA或DNA酶与安慰剂比较没有统计学差异。同时次要终点的解读却需要谨慎些，联合使用tPA和DNA酶组对于外科干预的次数（OR: 0.17; 95% CI: 0.03–0.87; p = 0.03）和住院天数具有明显的影响（减少6.7天; 95% CI: 12.0–1.9 天;p = 0.006）。无论单用tPA或者DNA酶均没有显示出临床获益，实际上DNA酶反而增加了外科干预的次数（OR: 3.6;95% CI: 1.3–9.8; p = 0.01）。没有任何一组明显减少了死亡率，与安慰剂组比较也没有哪一组有明显增加的副作用。
MIST2研究提出了一个治疗胸腔感染的新方向，但是也引起了关于疾病病理生理学的更进一步的问题。单用tPA并不能比安慰剂获得有意义的治疗终点，这也进一步坚定了MIST1的结论，同时也是证明单用纤溶剂治疗胸腔感染无效的第二大规模的实验。单独使用DNA酶不但需要更多的外科干预，而且增加了第7天发热的几率。这种明显的败血症反应可能是由于没有纤溶酶溶解分隔以利于引流，降低了的液体粘滞度使得细菌更容易进入胸膜腔所致。联合使用两种药物，引流的同时清除胸膜腔的感染物质也许发挥了更大的作用，同时进行的动物胸腔感染模型实验也重复了这一结果。尽管MIST2研究提示联合使用tPA和DNA酶可以获得更好的临床终点，比如减少外科干预几率和住院天数，但这些次要终点的可信区间过于宽泛因而需要谨慎的解读。另外没有额外的证据显示使用这一疗法可明显减少死亡率，同时也需要注意的是目前没有哪一个随机实验证实腔内给药可以减少死亡率。目前的证据并不支持对于所有的胸腔感染的患者都给予腔内联合注入tPA和DNA酶，虽然在一些特殊的临床情况下可以考虑这一疗法。比如，常规药物治疗失败而患者因为并发症较多不适用外科干预，又比如患者的半边胸腔被感染物质压缩使引流成为主要矛盾时（举例：无法接受手术的机械通气患者）。现在，需要更大规模的研究来观察一线使用MIST2的联合方案的影响，包括对于非放射学和临床相关结果、卫生经济学以及这种新的腔内治疗方案的安全性。
胸腔感染的外科以及胸腔镜治疗
胸外科医生采用全身或者局部麻醉的方法实施胸腔镜手术，是治疗胸膜腔感染的一种更具侵入性的方法。它潜在的好处包括：是一种能够完全清除胸腔内感染的手段，可机械破坏分隔，在直视的条件下于理想的位置放入胸管。然而，在胸腔感染时使用内科胸腔镜仍然缺乏相关的准确数据，虽然最近的两个回顾性研究显示对于转归和相应的并发症可能有改善。因此，最新的指南建议在内科治疗失败后立即采取外科干预的措施，而不是使用内科胸腔镜，直到有强有力和随机的研究显示出其明显的好处和安全性。
几个世纪以来的实践表明及时的外科干预对于胸腔感染至关重要，可以无可争议的挽救特定患者的生命。外科干预的时机和病人的选择才是临床上重要挑战。有一种意见认为对所有的胸腔感染患者进行早期的外科干预可以改善临床转归和缩短住院天数，然而这一策略与MIST1和MIST2实验的数据相矛盾，分别只有18%和11%的患者内科治疗无效需要外科干预。对胸腔感染的患者不加选择的进行外科处理，将带给大多数病人不必要的手术，增加围手术期和麻醉的风险与并发症。更进一步比较成人与儿童早期手术与标准内科治疗的实验，既没有显示出明显的临床和经济方面的获益，也没有发现因为方法学缺陷带来的痛苦。
外科技术的进步，尤其是电视辅助胸腔镜（VATS）的应用可能对胸腔感染的治疗带来影响。最近的一项meta分析提示，与传统的开胸手术比较，VATS在一系列临床转归上有优势，包括：手术后死亡率和住院天数，但在疾病的辨识度上两者没有差异。更加传统的外科方法，包括不大量清除胸膜的清创术，在充分麻醉下手术，可进一步应用于所有患者。最为关心的问题还是这种手术治疗的方法如如何应用在胸腔感染的患者身上，两个大型的病例研究提示手术更应该应用于年轻的（50vs60岁）更少并发疾病的患者，而不是不加选择的使用。这种选择的偏倚意味着目前还不能决定外科手术是否能够改善所有胸腔感染患者的预后，或者无论患者接受什么治疗，选择手术都会有更好的预后。不管这些问题，如果手术可以显示减少胸腔感染患者的死亡，那么对于具有死亡高风险的患者应该接受手术治疗——值得注意的是其中的老年患者已不常用手术治疗。目前的情况与处理上消化道出血的患者面临的情况类似，在没有严重性评分系统和突出关键问题前，医师如何从胸腔感染的症状中识别出哪些患者具有高死亡风险；患者如何以及何时选择外科干预？为了明确外科手术在治疗胸腔感染中的地位，还需要进一步的研究来回答这些问题。
小结
尽管今年来临床技术取得了进步，胸腔感染依然是一种持续增加的常见和严重的疾病，导致较高的发病率和病死率。无论成人还是儿童期发病率都在增加，发展出新的诊断和治疗策略就是临床医生和研究者首要的任务。新的诊断工具提高了我们对于胸腔感染病原学的认识，尽管这些知识能否改变主要的临床转归还不得而知。在儿童患者中使用纤溶剂以清除胸膜腔感染的原则已经确立，但是应用于成人还存在争议。最近的实验数据提示联合使用tPA和DNA酶取得了令人鼓舞的结果，但何时以及如何使用这一治疗依然需要更大规模的临床实验来回答。虽然不是没有风险，外科手术依然是胸腔感染的重要治疗手段。但是关于什么人群能够在手术中获益最大以及何时开始外科干预等方面还缺乏数据。未来的研究应着眼于如何通过对胸腔感染患者进行危险分层，进而采取更个体化的治疗以提高临床转归，对那些预后最差以及可能获得最大临床益处的患者采取更加激进的治疗手段。
恶性胸膜间皮瘤
恶性胸膜间皮瘤（MPM）是胸膜腔最常见的恶性肿瘤，通常见于有石棉纤维接触史和年龄超过70岁的男性，这一结果是由于（职业）暴露和发病之间有潜伏期导致的。MPM有3中主要的亚型：上皮样型（60~70%）、肉瘤样型（10~20%）、和双向或者混合型（20~30%）。这其中尽管所有的亚型预后前景都很差，上皮样型预后最好，而肉瘤样型预后则最差。在一些研究中MPM的5年生存期只有不到5%，医生和病人在讨论诊断时难免会有悲观甚至怀疑的态度。MPM是一种相对较为罕见的恶性肿瘤，英国男性的发生率大约为10万分之7，在发达国家，其疾病负担有望在2020达到高峰，这与这些国家历史上使用石棉和相关暴露有关。无论如何，综合各种因素意味着持续进行MPM的诊断和治疗策略的研究是必要的。MPM给患者、医生和政府带来了巨大的社会、法律和医疗负担。而且，当石棉暴露的健康风险被广泛知晓后，50几个国家强制完全废除其应用——但这一名单上却不包括美国和加拿大。实际上，亚洲、非洲和南美洲的一些国家还在家庭装饰和工业中大量使用石棉，其损害健康的代价将在这些地区接下来的几十年里逐渐显现。
恶性胸膜间皮瘤的诊断
MPM常常隐匿于呼吸科非特异性症状下，比如咳嗽、胸部不适感、呼吸困难以及全身不适感，当出现MPM本身的症状时，疾病也相应进展了。筛查高危人群并甄别出那些需要进一步侵入性检查的患者，由于缺乏足够敏感性和特异性的影像学手段和血清标志物，被认为是不切实际的。最近，已发表的关于评估腓骨蛋白-3和一系列扩展的生物标志物的成果提供了一点乐观的理由，尽管还需要更大规模的人群来验证这一应用前景，并且没有证据表明早期诊断可以改善预后。除此之外，即使是确诊MPM本身也充满了困难。MPM通常伴随着身体同侧的胸腔积液形成，由于胸水的细胞学、生物标志物以及免疫组化的结果并不可靠，诊断性的胸腔穿刺就显得很不靠谱。为了组织学评估，国际指南相应的推荐内科或者外科胸腔镜以利于完全可视下的观察诊断，和进行大块的胸膜活检，这也是一个可以进行相应治疗的机会，比如条件合适时进行胸水引流或者喷洒滑石粉固定胸膜。需要更多次操作往往会延迟诊断甚至漏诊，而更具侵入性的操作会造成MPM沿着操作腔道转移，这与其偏向于种植和局部转移的生物学特性有关。如何避免MPM沿着操作腔道转移依然没有共识，这方面还需要进一步的研究。
MPM的治疗
MPM的治疗通常被当做姑息治疗，注重于缓解症状而不是治愈疾病；疾病本身难以治愈的本质和大多数患者身体状况不佳限制了治疗手段的选择。无论如何，对于身体状况良好和处于早期的患者，努力采用更加激进的联合治疗策略以期望能够提高其生存期，最常用的多管齐下的方法是联合使用手术、放疗以及化疗。
外科切除在MPM中的地位很难确定，因为围手术期并发症的高发生率，以及意识到病变的范围往往超过影像学表现，而且也比镜头下看到的范围更大，使得其从本质上讲难以切除干净。虽然胸膜外胸膜剥离术（EPP）——把病侧胸腔的胸膜、肺、纵隔淋巴结、膈肌和心包膜一并切除，直觉上似乎可以将残留病变的可能减少至最小，这一手术本身具有较高的死亡率（熟练的中心为5%）以及长期的并发症。MARS研究将MPM患者分为采取EPP或不采取EPP作为三联治疗方案的一部分，来进行随机对照研究。这一研究的突出问题是近乎不可能收集到足够多的病例来验证其治疗方案的可行性，两组之间难以得出具有统计学意义的结论，这传递了一个明确的信号，即更激进的手术方案并不能使患者获益，反而受到更多伤害。这些结论与以往的观察性研究的结论一致，将外科治疗的焦点转移至扩大了的胸膜剥离术和去皮术。这些改变不仅适用于更广泛的患者，也提供一个由于减少EPP围手术期并发症而改善生存期的可能， 保留了具有生理功能的胸膜以利于未来的其他治疗手段。未来的研究不但是要明确外科手术的地位，而且要能够找到治疗MPM的技术手段。然而，依据目前的证据，扩大的手术方法如EPP不应该使用，因为随进研究的证据证明其缺乏益处且增加伤害。
放疗作为一种姑息治疗的手段已使用多年，应用于当疾病侵犯胸膜引起疼痛或者形成结节时，但是缓解率有差异而且获益不能够持久。放疗在针对MPM的激进治疗策略中的地位依然不明确，和外科治疗所面临的问题类似，疾病在胸膜腔内广泛分布且处于不同的阶段。这使得确定合适的放射剂量很困难，治疗放射量就伴随着损伤其他组织如心脏、肺、食管以及脊柱的风险。没有证据表明放疗单独可以作为MPM治疗的手段，它的应用局限于手术后的辅助治疗，联合或者不联合化疗。一系列不同放疗方式的研究旨在将副作用和放射损伤减少到最低，尽管都是小样本的回顾性研究并且没有显示出生存方面的优势。最终，没有确定的证据将放疗作为MPM联合治疗方案的一部分，更进一步的随机对照需要明确其在治疗MPM方面的合理性。
全身化疗是国际指南推荐的针对一般情况良好的MPM患者的一线治疗方法，虽不能够治愈却能够使患者获益，其程度是与新的治疗方法比较的基线。两个大型的Ⅲ期随机对照临床实验表明，联合使用顺铂和抗叶酸制剂（培美曲塞或者雷替曲塞），比单用顺铂可明显提高缓解率和中位生存期（大致12个月对9个月），大部分病人在开始治疗的6个月以内病情都会进展这一事实抵消了任何乐观的想法。二线治疗药物的进展有限，一些研究附带评估了抗血管新生药物比如沙利度胺，或者贝伐珠单抗的效果，到目前为止结果都是令人失望的。对于开始化疗的时机以及疗程没有清楚的证据支持，尽管早期治疗一般状况良好的病人使肿瘤体积缩小大体上可以获益。患者应被告知这些争议，让他们在有限的潜在的生存获益和最好的支持关怀中自行选择。
考虑到MPM普遍险恶的预后和目前有限的治疗手段，发展更新的治疗策略仍然很重要。因为能够广泛的作用于病灶内，腔内给药目前正受到关注，无论是单独应用还是联合全身给药。正在进行的腔内给药的制剂研究包括：传统的化疗药物，免疫调节药物，以及基因治疗药物。但仍没有突破暂时性的临床研究范畴。无论是积极的多模态治疗结合任意数量的讨论治疗，最终这一疾病临床转归还是需要进一步大规模随机研究来证实。
恶性胸腔积液（MPE ）
恶性胸腔积液（MPE）是许多肿瘤的常见并发症。胸水中发现恶性细胞提示癌变已经扩散或者疾病进展。大多数MPE是由于恶性肿瘤转移至胸膜所致，男性中最常见于肺癌，女性最常见于乳腺癌。这两种癌加在一起占MPE的50~65%。实际上，50%的乳腺癌和25%的肺癌在整个疾病过程中将出现MPE。淋巴瘤、泌尿系统肿瘤和胃肠道肿瘤较少发生MPE。首发于胸膜的肿瘤（如间皮瘤），如同前文讨论过的一样是一种少见的肿瘤，但95%的患者将发展处有症状的MPE。2000年的数据提示美国每年有175000名新发MPE患者，英国则为每年40000名。虽然恶性肿瘤的负担年复一年的增加，但是还是有可能低估了MPE的问题。根据预测仅英国每年就有130000名新发肿瘤患者，考虑到人群平均寿命的延长，这些患者存活更长时间后，MPE的发生率应该持续增加。
病因学
MPE是多因素导致的，主要是胸膜腔内液体的产生和吸收的自然平衡被打破所致。恶性疾病导致血管破坏，毛细血管和胸膜的渗透性增加，使得胸水产生过多；同时微观和宏观的淋巴系统回流受阻导致胸水吸收障碍。MPE一般体积较多而且会复发。MPE的患者由于胸腔液体的积聚，往往感到透不过气，有些合并咳嗽以及胸部不适感。透不过气的症状通常不是由于被压缩的肺产生的通气血流不匹配继而缺氧所导致的，而是由于胸膜腔内增多的液体挤压横隔，减少了胸壁和肺的顺应性所致。液体引流后可以减轻这些症状，但对于70~90%的患者而言这种效果是一过性的，往往还会再次发作。
处理措施
并不是所有影像学提示有胸水的患者都需要治疗。治疗的目的是减轻症状；如果病人没有症状，则不需要治疗。很重要的一点是让临床医生确定病人的真的没有症状——在胸膜腔疾病以及其他呼吸系统疾病中类似，病人很少会表现出疾病本身的症状，而是主述为在就诊前的几个月就有运动能力的恶化以及功能的下降。在这些病例中，需要密切观察患者请况，存在恶性肿瘤转移和间皮瘤的时候，如果胸水体积增加很快，极有可能是MPE。对于化疗反应良好的肿瘤（典型的如淋巴瘤和小细胞肺癌），化疗就可以减少MPE的体积并且避免任何形式胸腔内治疗的必要。做出通过化疗以减少MPE的体积的决定需要谨慎，因为化疗后会产生免疫和骨髓抑制，如果之后还需要进行侵入性的胸腔操作将增加并发症的风险。最后，需要注意的是反复抽胸水只适用于特定的患者。这一操作主要的不利方面为：反复侵入性的操作，难以预测复发的几率和恰当的时机。然而，对于特定的病人这仍不失为一个选择（我们建议针对一般状况极差的患者）。
胸膜固定术
治疗MPE的一个原则就是尽量避免渗出物将脏层和壁层胸膜永久的粘连在一起（胸膜固定）。而胸膜固定术则是通过医源性无菌物质的炎症反应，产生纤维素将两层胸膜固定的粘连在一起。这可以通过化学和机械的方法实现（外科胸膜固定术）。化学胸膜固定术可以使用一系列物质，在西方最常用的是无菌滑石粉，一些随机对照研究和相应的meta分析显示，滑石粉比其替代物如四环素、博来霉素更好。因此英国的标准治疗流程是这样的，患者收入医院后，放置一个10~14F的肋间胸管引流，允许将胸水完全引流干净。尽管有些医生将每日胸水的引流量限定在150ml以下，但在注入滑石粉前必须要先引流胸水，有证据显示一旦胸片提示肺重新复张至胸膜的两极，不管放出多少胸水，胸膜固定术都是有效的。胸膜腔内给药进行胸膜固定术很疼，因此在通过胸管注入滑石粉匀浆(4mg滑石粉放入50ml生理盐水中)前应先按3mg/Kg注入利多卡因（最多不超过250mg）。胸膜固定术前给予阿片类药物和/或镇静剂（如苯二氮卓）可以减少患者的痛苦和焦虑，如果决定这么做，应该考虑镇静的程度，以及将患者置于一个舒适安全、易于监护的环境中。一旦引流量减少，胸管便可以在48~72小时后移除，这也是胸膜固定术成功的征象。整个过程一般需要住院5~7天。尽管小样本的临床实验提示更早的拔出胸管是可行的，然而目前却没有证据提示拔管的最佳时机。使用滑石粉进行胸膜固定术的成功率很高，据报道在81%~100%。
留置胸腔引流管
对于那些肺脏萎陷的病人——由于脏层胸膜增厚或者粘连的不牢固，无法让两层胸膜紧密黏在一起。在这种情况下，胸膜固定术未必可行或者能实施成功。另外，许多病人不愿意在医院里待上一周的时间。在这两种情况下，如果初始的胸膜固定术失败了，可以考虑长期留置胸腔引流管（IPC）。IPC术是在皮下置入硅胶管，可以让病人在门诊自己进行引流，或者由护理人员以及其他医务人员在患者家中进行引流。一项比较IPC进行常规引流和使用滑石粉做胸膜固定术的随机对照研究结果显示，两种方法在缓解患者呼吸困难方面没有差异，提示IPC在作为MPE的初始治疗上，与其他对症治疗的方法一样有效。IPC患者住院时间更短，但不良时间发生率增加。通过IPC进行常规引流的患者大约有50%在几个月后会发生自发性胸膜固定。IPC是否可以作为使用滑石粉匀浆进行早期胸膜固定术的一个有效手段，目前正在通过随机对照研究回答这一问题。
胸腔镜和滑石粉喷撒
局麻下做胸腔镜（LAT）就能够把充分引流胸腔和直视下喷洒滑石粉通过一次手术完成。这能够缩短患者的住院天数和减少胸腔内操作的次数。一篇总结了3个实验的Cochrane综述发现，胸腔镜下喷洒滑石粉比通过胸管注入滑石粉匀浆进行胸膜固定术的复发风险更低。一项随后进行的随机实验显示喷洒法仅仅是倾向于更好（P=0.1），实验中包含有肺塌陷的患者也许是导致结果缺乏统计学意义的原因（这类患者行胸膜固定术的成功率较低）。这一假设被亚组分析所证实，在排除肺塌陷患者后，采用喷洒法的患者成功率明显提高（82%vs71%）。采用喷洒法使得滑石粉使用效率更高是否就是胸膜固定术更易成功的原因，这一问题目前还没有准确的答案，英国正在进行的一项随机研究旨在回答这一问题。需要注意的是，与防治胸腔引流管不同，LAT需要专业的训练，并不是所有的医院都能够开展。另外，这项更为复杂的手术并非来者不拒的实行，一般只能在身体情况更好的患者身上使用。在适合的患者人群中使用LAT下喷洒滑石粉，以便能够进一步研究其真实的效果。
肿瘤远处转移和恶心胸腔积液的患者大多数不适合手术。伴有肺不张的患者也可以选择胸膜切除术——然而，这类患者大多数已经有远处转移且生存期有限。对这类患者而言，开胸手术创伤太大，如果严格掌握适应症的话也有一些作用。目前，由于IPC的应用使得患者很少再需要胸膜切除术(控制胸水生成)。然而，已经完成的一项旨在比较外科胸膜切除术和滑石粉胸膜固定术的随机对照研究(MESO-VATS)显示，对于胸膜间皮瘤的患者而言，外科胸膜切除术加固定术更具有优势。
胸膜内注射纤溶剂
MPE也会形成纤维分隔，这有可能是肿瘤细胞的促炎作用所自发形成，也可能使不太成功的医源性胸膜固定术的后果。这些分隔会让胸管无法有效的引流，而患者也会因为胸膜腔内物质积聚产生症状。既往的非随机对照研究显示，往胸腔内注入纤溶剂可将恶性胸水中的分隔成功溶解。然而，到目前为止没有随机对照研究证实纤溶剂可以安全的减轻患者呼吸困难的症状，以及/或者提高远期胸膜固定术的成功率。
小结
MPE不但常见而且造成了极大的疾病负担。标准的往胸膜腔内关注滑石粉匀浆是有效的治疗方法。然而，对于不愿意住院或者合并有肺不张患者，IPC也是一种有效的治疗选择。胸腔镜下能够更有效的使用滑石粉，可是，这只适用于能够耐受这一手术的一小部分患者。当这些措施都失败了，往胸腔内注入纤溶剂可能对溶解分隔，增加引流效率，以及改善症状等方面有作用。
气胸
气胸——胸膜腔内出现气体，是一种常见疾病，据报道每年男性发病率为18–24/100,000 ，女性为1.2–6/100,000。自发性气胸（PSP）通常指没有肺部基础疾病而出现的气胸。其年发病率在男性中为每100000人中7.4-18人（年龄校正后），女性为每100000人中1.2-6人。继发性气胸（SSP）指继发于肺部疾病的气胸。继发性气胸患者年龄更大（>60岁），有更多的并发症以及住院时间更长。在英国，合并统计自发性和继发性气胸的住院率为：男性16.7/100000 ，女性5.8/100000 ，相应的每百万人年死亡率为1.26和0.62。尽管自发性气胸的死亡率很低（<0.1%）,住院患者中的继发性气胸的死亡率高达16%。
病因学
自发性气胸多见于瘦高型患者。吸烟使女性气胸发生率增加9倍，男性则达到22倍。尽管自发性气胸患者没有潜在肺部疾病的证据，但大多数患者在做CT扫描时依然可以看见肺气肿样改变（水泡状或大泡样气肿）。一项研究发现在自发性气胸患者中有81%出现双肺尖部异常，而健康人群则完全正常。250例没有胸膜疾病的健康人进行胸腔镜下交感神经切除时发现，6%的人肺尖部有水泡样气肿。这多见于瘦长体型的吸烟人群（BMI<22）。然而，这些病变处发生漏气的频率还不清楚。对自发性气胸的患者使用自发光荧光胸腔镜检查，发现肺实质有异常以及胸膜有漏口，这些病变在白光胸腔镜下显示为正常，并且这些病变并不必然与肺大泡相关。这些胸膜的漏气口，往往认为是正常胸膜的间皮细胞瓦解后被炎症弹性纤维层取代，使得漏口增大空气进入。对自发性气胸患者进行CT扫描以测量下肺密度（与正常人对照）证实了一个假说，气道炎症导致阻塞形成和外周肺实质气体储留，继而使得可观察到的漏气口出现。个子高、低体重、气道炎症、结缔组织异常都有可能是肺大泡和漏气口形成的病因，但是自发性气胸的真正病因仍然不清楚。
在英国继发性气胸最常见的原因是慢阻肺，全球范围内则为肺结核，同时也应考虑到囊性纤维化、肺癌以及HIV感染肺孢子菌等原因。更少见的原因包括：间质性肺疾病（比如肺纤维化、组织细胞增多症、淋巴管平滑肌瘤病），结缔组织疾病（比如马凡氏综合征、全身弹力纤维发育异常症），以及月经性气胸。吸食大麻的年轻患者更易发生大疱性肺气肿，主要是由于大麻比香烟的燃烧温度更高，而且每次吸入的时间更长。医源性气胸则多发生于临近胸腔的侵入性操作后。常见原因有经胸针吸活检、锁骨下静脉置管、胸腔穿刺术、经气管或者胸膜活检。
内科处理
发生张力性气胸是由于在胸膜的漏口出形成了一个单向活瓣。潮式呼吸时，随着每一次呼吸气胸的体积都会增大，胸腔内正压升高进而导致静脉回心血量减少使心输出量下降，产生低氧和血流动力学不稳。这种情况需要紧急处理：马上住院，控制性氧疗，立即针管减压以防止持续胸腔正压影响右心充盈。急诊处理指南都推荐立即在前胸第二肋间隙与锁骨中线交接出置入套管，当张力下降后置入胸引管连接水封瓶。
尽管气胸是一种常见疾病，自发性气胸（非张力性）的治疗依然有争议且方法多样。1966年发表在同一本杂志同一版的两篇文章却持有两种完全相左的观点：一种建议立即外科手术，另一个却建议在门诊采取非侵入性处理即可。国际指南的通常不到10年就会修改一次。推荐处理气胸的方法取决于气胸的大小和病人的症状。小的没有症状的气胸保守治疗和密切观察即可。大的和/或有症状的气胸需要干预。这种处理方式的合理性在医生可以权衡究竟是采取侵入性治疗（可减少发生呼吸或血流动力学障碍的风险增加治愈率），还是观察没有潜在风险的稳定患者，其气胸通常会自行吸收。在漏口持续存在的情况下，气胸体积一定会增加（发生张力性气胸的风险也增高），大的气胸往往和破口持续漏气有关，气胸的大小标准决定要采取的措施。
英国胸科医师协会（BTS）对“大量”的定义为：发生气胸时，于肺门处测量气胸线至胸壁的距离大于2cm。这一距离对应的气胸量大约是压缩了50%的肺。2cm的距离是在权衡了穿刺针刺伤肺实质的风险和大量气胸自发性吸收的时间之后得出的。据估计，保守治疗（不置管）时病侧肺复张的速率为每天2%。对于大量和/或者有症状的气胸，BTS推荐首先进行手工抽气，因为随机对照研究提示抽气和放置胸管引流在短期和长期治疗的成功率上一样。初始抽气的成功率为50~70%，一但这一操作不能使肺复张，则因立即置入小号的胸管（14F以下）并将患者收住入院。然而，国际指南间对于大量气胸的定义存在重大的分歧。一项旨在比较3种指南关于大量气胸的定义和随后处理原则的实验发现，只有47%的患者按照3种指南要求都能符合其定义，但随后的处理意见又不相同。很明显，不能够完全刻板的执行指南，应具体情况具体分析。
与之对照的是，所有自发性气胸患者均推荐立即住院，控制性氧疗，和置入胸引管。研究发现，使用小号（<14F）的胸引管和大号（>20F）的胸引管比较，在住院天数，复发率和并发症方面没有区别，基于此，推荐初始使用小号胸引管。偶尔会因为持续的漏气（多见于严重COPD肺过度充气的患者），使得小号胸管的引流效率下降。在这种情况下（比如即使引流仍然出现气胸体积扩大和皮下气肿），则需要大号的胸管。继发性气胸的治愈率明显低于自发性气胸，并且住院时间更长。
气胸的动态管理
使放置胸引管的患者能够活动这一想法并不新鲜。Heimlich活瓣系统（用一个单向活瓣连接胸管而不是水封瓶）和口袋用引流器都在自发性气胸患者身上提出和研究过。1976年，一项比较持续观察和放置摆动瓣膜处理自发性气胸患者的研究得出结论：在门诊治疗可以“安全、有效、经济”。然而，这些装置在英国并不常用。一项随后进行的常规放置胸管使肺复张以及并发症发生率的实验证实了门诊处理自发性气胸患者的可行性。一份最新的总结了18个关于Heimlich活瓣系统研究的综述报告总成功率为85.8%。门诊成功处理的患者有77.9%并且很少有并发症。可是，这些证据总的说来质量较差并且有较大的偏倚风险，只有两个随机对照研究，其余均是病例回顾。
药物（化学）胸膜固定术
1年内自发性气胸的复发率为30%。化学性胸膜固定术无论对于难治性气胸或者复发性气胸（SSP或者PSP）都不失为一个选择。四环素和提纯滑石粉都是可以选择的固定剂，使胸膜出现无菌性炎症产生纤维素和粘连以封闭胸膜腔。作为一线药物，四环素已经让位与滑石粉。尽管没有对照研究以比较两者，提纯的滑石粉似乎更有效。滑石粉被有效的应用于恶性胸腔积液的治疗，外科胸膜固定术使用滑石粉的成功率也很高（>90%）。外科胸膜固定术长期预后更好，然而，对于不能耐受外科手术的患者依然可以选择化学药物胸膜固定术。在欧洲，对于首发的自发性气胸患者通常会使用胸腔镜辅助喷洒滑石粉的方法。有证据显示喷洒滑石粉的复发率为5%(往胸管内注入滑石粉的复发率为34%)。然而在英国，除非气胸复发否则不支持这么做，只有手术死亡率很低以及术后复发率很低的情况下才会考虑手术治疗。
手术治疗
当住院患者内科治疗仍然持续漏气的情况下，则推荐外科手术治疗。外科干预的时机好不明确。传统上以5天为参照，然而没有多少证据支持这一门槛。实际上，一项研究使用胸引管治疗自发性和继发性气胸的实验发现，延长引流时间（至14天）可使所有的自发性气胸和79%的继发性气胸愈合。另外有人建议以7到9天为参考，理由是大多数自发性气胸会在9天内吸收。英国指南目前建议为5到7天。门诊患者外科治疗的指证为：身体同侧再发气胸、怀孕、以及从事高危职业（如飞行员和跳水运动员）。争论主要在持续漏气主要是来自于肺大泡还是胸膜小孔。然而，外科大疱切除术本身就有高复发率（6%到14%）。这也许提示修复大疱本身是不够的，应该把两层胸膜永久的贴覆固定在一起（胸膜固定术）。有两种外科方法可用来治疗复发性气胸：开胸手术和电视辅助胸腔镜（VATS）。无论哪一种方法，都会把看到的小水泡状或者大疱状的肺大泡切除，然后切除部分胸膜并摩擦胸膜使得胸膜固定。VATS比开胸手术耐受性好但是复发率高（5%对1%）。外科胸膜固定术并不影响复发率。
小结
尽管气胸时一种常见的疾病，但是自发性气胸的真实发生率还不清楚。也还没有找到最理想的治疗措施。指南推荐的措施多是根据前瞻性或者回顾性的病例分析以及小样本的随机对照研究得来的。基于此，临床上的措施各种各样。需要更大型的研究来确定：气胸最理想的首诊措施，便携式引流以及门诊治疗的地位，外科手术的时机和适应症。
专家评论和5年展望
过去20年胸膜疾病的诊疗取得了巨大的进步。也许，所有这些与胸膜疾病最大限度相关的问题，包括以上讨论过的，都对临床产生了直接的影响，促进了床旁胸部超声的应用。临床医生在放射科意以外越来越多的使用这一检查工具，提高了诊断效率，准确性以及病人进行胸腔操作时的安全性。世界范围内呼吸科医生的培养计划中包含了安全使用胸部超声的能力，在国家指导声明中也体现这一应用的地位。除了气胸和临床急诊外，任何针对胸膜疾病的操作均需要胸部超声的评估，未来几年将强制推行这一举措。
通过各种临床和实验室研究，胸膜疾病的机制和处理上的差别日益明显。然而，在这一呼吸疾病的领域内，实践中的差异和不规范随处可见。这主要是由于日常实践中面临的一些关键问题还没有确定的，强有力的研究来回答。
接下来的几年内，胸膜疾病将会在这几个方面取得发展。比如胸腔感染，实验室和临床研究将使我们对这种疾病的病原学有更清楚的认识，包括为什么有些特定的病人感染只是在胸腔中产生。这种认识需要深入了解微生物的特性，以及宿主的炎症和免疫反应。双侧胸腔内活性酶治疗胸腔感染需要进一步的研究来明确其地位，一旦这一治疗胸腔感染的新范式得以确立，也可以用于其他的封闭腔隙内的脓肿。气胸这一常见病的管理方面急需更高价值的和进一步的研究，以改良目前我们不规范的做法。未来几年里气胸这一重要领域还需进一步研究其病因学，以了解：放射学发现气肿样改变的意义，增加我们预测哪些病人可能会复发的能力，以及便携式引流治疗的地位。
恶性胸腔积液的治疗哪怕和10年前相比也取得了很大的进步，显示了设计良好的临床实验在转归方面的价值，目前针对有症状的恶性胸腔积液已经有不少选择，接下来的几年里依然会继续做和病人密切相关的以及临床转归方面的研究。，尽管胸膜腔在身体上的独特性，使得无论是通过胸腔镜还是持续引流的引流管。注入药物治疗都更加方便，但是恶性胸膜间皮瘤和恶性肿瘤胸膜转移治疗的不成功，迄今为止一直令人失望。然而，随着高质量研究的开展，以病毒为载体的基因治疗和免疫调节治疗，为攻克间皮瘤开创了令人兴奋的新方向。计划开展和已经开始的针对胸膜间皮瘤的实验，将明确外科能采取的措施以及肿瘤科的治疗方案，一旦有了结果，就会让我们找到新方法对抗这一到目前为止还束手无策的顽症。
