没有证据证明心脏骤停常规使用抗心律失常药能增加存活出院率。但是,胺碘酮与安慰剂或利多卡因相比,能增加短期存活出院率。
VF和无脉VT
胺碘酮
IV胺碘酮影响钠、钾、钙通道,并有阻断α和β肾上腺素能特性。在除颤、CPR和血管加压药无反应的VF或无脉VT病人,可以考虑使用胺碘酮。
在对院外复发性VF/无脉VT随机、双盲、对照临床成人试验中,伞兵军医用300mg或5mg/kg胺碘酮,与安慰剂或利多卡因相比,提高了出院存活率。另一项研究表明,给予VF或血流动力学不稳的VT病人或动物胺碘酮,能够持续改善对除颤的反应。
在一项外院外研究中发现,胺碘酮产生扩血管和低血压作用。在一项犬的研究中发现,使用胺碘酮前给予缩血管药能阻止低血压产生。一种新合成的胺碘酮水溶液不含血管活性剂(聚山峰梨醇酯80和苯甲基乙醇)。一项包含4个前瞻性对VT(一些引起血流动力学不稳)的临床研究综合资料发现,水剂胺碘酮与利多卡因相比,并未产生更多的扩血管作用。
总之,胺碘酮可以用于对CPR、除颤和血管加压素无反应的VF或无脉VT。起始剂量300mg IV/IO,可接着用150mg IV/IO。
利多卡因
室性心律失常应用利多卡因是缘自早期的动物实验,及药物使用过程中发现它能够抑制早期心室收缩和预防急性心肌梗死的室速。尽管1项研究发现利多卡因可以改善院前病人的存活率,但3项利多卡因与胺碘酮随机对照发现,利多卡因出现心脏停搏的发生率更高。院前双盲随机对照研究发现,胺碘酮改善病人的存活出院率高于利多卡因,而利多卡因更易引起除颤后心脏停搏。
总之,利多卡因是长期使用的两种抗心律失常药之一,与其他抗心律失常药相比,具有广为熟知的更少的副作用。然而,尚没有证据证明利多卡因对心脏骤停有长期或短期作用。利多卡因与胺碘酮可以作为二中选一的药物。起始剂量1-1.5mg/kg IV,如果VF/无脉VT持续, 5-10分钟后可再用0.5-0.75 mg/kg IV ,最大量为3 mg/kg,这与ECC2000指南推存的剂量一样。
镁剂
两个观察性的研究发现IV镁能有效终止TDP(QT延长间期相关性的不规则/多形VT)。一个小样本成人病例研究显示,异丙肾上腺素或心室起搏可能效终止心动过缓和药物诱导的TDP。镁似乎对正常QT间期的不规则/多形性VT无效。
当VF/无脉VT心脏骤停与TDP相关时,抢救者可以使用1个剂量的10ml稀释的1-2克的硫酸镁IV/IO,推注5-20分钟。如果TDP无脉,同样1-2克硫酸镁加入50-100ml滴注,可以加一个负荷剂量,这种情况给药应更慢(5-60分钟IV)。见第7.3部分:“无症状性心动过缓和心动过速的处理”有关与TDP不相关性心脏骤停的处理的相关内容。
有潜在好处的治疗
纤维蛋白溶解
开始标准CPR无效的心脏骤停病人用纤维蛋白溶解药(Tpa)已有成功报道,特别是急性肺栓塞或其他可能的原因引起的心脏骤停时更好。1个大样本临床研究表明,院前其他措施无反应的PEA心脏骤停使用tPA没有显示有明显疗效。
没有充分证据证明要求对心脏骤停病人用或不用纤维蛋白溶解治疗。只有在怀疑为肺栓塞引起的病人考虑使用。继续CPR不是纤溶的禁忌。
已不支持的措施
心脏骤停后起搏
几个随机对照研究发现,心脏停搏使用起搏无益。不推存对心脏停搏病人起搏。
普鲁卡因胺治疗VF和无脉VT
1项20例回顾性对照研究支持心脏骤停使用普鲁卡因胺。心脏骤停使用普鲁卡因胺仅限于慢灌注和不能确定效果的紧急情况。
去甲肾上腺素
去甲肾上腺素的研究是在特定的心脏停搏时。人体资料有限,但资料表明,早期复苏时发现,对心脏停搏病人,去甲肾上腺素产生的效应与肾上腺素相当。在唯一的一个前瞻性人体研究中,对比标准剂量肾上腺素、高剂量肾上腺素和高剂量去甲肾上腺素,去甲肾上腺素没有益处,且有更差的神经预后。
VF或无脉VT胸前叩击
没有前瞻性研究评估胸前叩击的作用。在3个病例报告系列中,胸前叩击能使VF或无脉电活动转为可灌注心律。相反,其他研究发现叩击后使心律恶化,如使VT加快,VT转为VF,或转为完全性心脏阻滞,或引起心脏停搏。
胸前叩击不推存施救者BLS。根据其有限的有效证据,和已报道的潜在危害,在ACLS时不推存也不反对使用该法。
心脏骤停的电解质疗法
镁剂
在院前和院内成人心脏骤停和动物实验,CPR时常规使用镁并不增加ROSC恢复率。镁可考虑作为TDP时使用,其他原因的心脏骤停无效。
心脏骤停常规补液
没有公开发表的有关正常容量的心脏骤停病人常规补液的评估资料,而4个动物研究结果是中性的。没有充分的证据要求心脏骤停时常规补液治疗,但容量不足时应补足。
摘要
理想的ACLS施救者将能在心脏停搏前防止无脉心脏骤停。如果已发生心脏骤停,良好的ACLS是在高质量的BLS基础上的。在复苏期间,施救者应提供良好的胸外按压(足免节律和深度),按压后允许胸廓回复,尽量减少中断按压时间。施救者应避免造成过度通气,特别是高级气道建立以后更应注意。复苏药物并没有显示出增加存活出院率,没有措施能够取代早期有效的CPR和及时的除颤。
3、有症状的心动过缓和心动过速的处理(Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia)(缺)
4、监测和药物治疗(Monitoring and Medications)
心脏骤停之前,之中,之后的即刻监测。
CPR评估
目前还没有可靠的临床准则用于评价CPR的有效性。尽管PetCO2是胸部按压后产生心输出量和自主循环恢复的指标,但是没有其他可靠的技术可以实时反馈CPR的效力。
血流动力学评估
(1)冠脉灌注压(CPP) 相关于心肌血流量和自主循环恢复(ROSC)。≥15mmHg是ROSC的前奏。动物肾上腺素,血管升压素,血管紧张素II试验中CPP与心肌血流量,ROSC,24小时出院率呈正相关。
复苏中如果有动脉血压监测,则应最大限度提高动脉舒张压以提高CPP。右房舒张压达到10mmHg意味着大动脉压力至少30mmHg,此时CPP可维持在20mmHg以上。但是在ICU之外这样的监测几乎无法获得。
(2)脉搏 临床工作者常常在胸部按压时触摸脉搏以评价其是否有效,没有研究证明它的正确性和有效性。因为在远端静脉没有瓣膜,血液反流可产生股静脉搏动,因此股静脉搏动只能代表静脉血流。颈动脉搏动也不能正确评价CPR中冠脉,心脑血流的恢复情况。