2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南（四）

室上性心动过速（折返性室上性心动过速）

推荐对房颤心脏复律时初始单向能量值为100-200J。而对于房扑和其它室上性心动过速，常采用较低能量心脏复律，一般50-100J的MDS波形足够了；如果首次电击用50J失败，急救者应逐步增加电击能量。这些推荐与2000年心血管病急救指南一致。尽管现在可以用双向波形进行心脏复律，但其最佳能量尚未确定。公认的经验支持首次电击用直线和方型波需要以100-120J按比例的增加能量对房颤进行选择性心脏复律。现已证实80%-85%首次电击能量终止房颤是有效的。进一步的研究表明，这一方案同样适用于使用双向波形对其它室上性心动过速进行心脏复律。在一项前瞻性随机研究中，作者比较了直线双向波（最大200J）和双向方型波对室上性心动过速心脏复律的效果，发现二者之间没有明显差异。

室性心动过速（VT）

有脉VT的电击能量和时间点取决于病人的病情和VT形态特征。无脉VT的处理与VF一样（见7.2部分：“心脏骤停的处理”）。稳定VT的处理在7.3部分“有症状心动过缓和心动过速的处理”中进行了概述。不稳定有脉单形VT用同步电复律进行处理。不稳定有脉或无脉多形VT与VF一样用非同步高能量电击（除颤能量）。

有脉单形VT（波形和频率规则）对100J的首次单向波电击进行心脏复律反应良好（同步化）。如果初次电击无反应，以递增的形式逐步增加电击能量（即100J、200J、300J、360J）。这些推荐与2000年心血管病急救指南一致。

尽管同步电复律对于处理整体室性心律失常更好，但对于某些心律不齐要实现同步化是不可能的。多形VT由于QRS形态和频率的不规则而难以或不可能对QRS波群实现可靠的同步化。此外，持续多形VT的病人不可能维持很长时间的有脉节律或有效灌注节律，因此试图迅速区分有脉或无脉多形VT的任何努力都变得毫无意义。很好的经验是，如果你的眼睛不能与每个QRS波群达到同步化，那么除颤仪和电复律仪也同样不可能做到。如果对不稳定病人出现单形还是多形VT有任何疑问时，则不要因为详细分析病人的心律而耽误电击，而应立即运用高能量非同步电复律（即除颤能量）。

使用双向或单向波形除颤仪进行非同步电击的高能量值在前面的章节中已经提到（详见：“人工除颤、电击能量”）。电击后，医务人员应准备即刻CPR（开始胸部按压），如果发展为无脉心脏骤停则应遵循ACLS无脉心脏骤停规则（详细内容参见7.2部分：“心脏骤停的处理”）。

关于多形VT（不规则VT）的处理，目前仍缺乏足够的资料。急救人员应和心律失常处理方面的专家进行协商。多形VT病人的处理可参照7.3部分：“有症状心动过缓和心动过速的处理”。

起搏治疗

对心搏暂停病人不推荐使用起搏治疗。而对有症状心动过缓病人则考虑起搏治疗。

三个同质的随机对照试验（LOE2）和附加试验（LOE3-7）表明，当随行医务人员或内科医师试图对住院前或门诊心搏暂停病人进行起搏治疗时，这一举措对于病人被允许住院或存活至出院的几率无改善作用。近来人们已经认识到最大化胸部按压的重要性和进行没有确切的依据证明起搏治疗对心搏暂停病人有益，不推荐对心搏暂停病人起搏治疗而延误胸部按压（III类）。

当脉搏存在时，推荐对有症状心动过缓病人进行经皮起搏治疗。医务人员应该对那些对阿托品（或二线药物，在不耽搁最终处理的情况下）无反应的病人准备着手起搏治疗。如果病人出现严重症状，尤其是当阻滞发生在希式束以下时，则应该立即施行起搏治疗。如果病人对经皮起搏没有反应，则需要进行经静脉起搏治疗。详细内容见7.3部分：“有症状心动过缓和心动过速的处理”。

保持除颤设备在备用状态

使用者清单已经减少了设备发生故障和操作的错误。大多数设备故障都是因为未对除颤仪进行适当的维护或供应电源造成的。设计使用清单对于发现和阻止设备缺陷是有用的。

小结

本章所阐述的电生理治疗新指南是针对改善SCA和威胁生命的心律失常设计的。对于心脏骤停病人，良好的CPR---坚定、快速按压同时允许胸部完全复原和使胸部按压中断最小化，是非常必要的。在试图除颤前，短期CPR或许对一些VF型心脏骤停病人有益。任何时候试图除颤，营救人员都必须将CPR和除颤协调好以使胸部按压中断最小化和确保电击后立即恢复按压。由于新双向波除颤仪的首次电击高效率，因此我们推荐单次电击+立即CPR，取代先前在VF处理上推荐的连续3次电击。为了使电生理治疗指南更加精练，仍需要进一步的深入研究，尤其是在双向波形除颤仪的使用方面。

第六部分 CPR的技术与方法（CPR Techniques and Devices）

25年来，为了改善心脏骤停患者的通气和灌注，并最终提高改类患者的存活率，人们发明了各种不同的CPR技术和设备以取代标准CPR。与标准CPR相比较，这些新的技术和方法通常要求更多训练有素的人员，更多的专业设备或者需要特别的准备，当这些要求都满足的情况下，这些新的技术和设备才能取得最大的好处。因此这些新技术往往只限于在院内使用。到目前为止，没有一致的证据表明它对于基础生命支持方面较之于标准CPR有更明显的优点，也没有其它任何一种方法比除颤仪更能改善院外心脏骤停患者的长期存活率。下面的这些数据仅限于临床人体试验，绝大部分动物试验结果未包括在内。

CPR技术

高频率胸外心脏按压

高频手工或机械胸外按压已经被研究作为技术以改善心脏骤停患者的复苏成功率。少量的动物和人体试验数据显示出不同的试验结果：一个包含9例患者的临床数据显示高频胸外心脏按压（120次/分）比标准CPR更能改善患者的血流动力学。可以考虑由训练有素的专业人员来开展高频胸外心脏按压。但是没有足够的证据去评价该类技术。（未确定级别）

开胸CPR

没有任何预期开胸CPR随机对照研究结果发表。回顾复习4个相关的人体研究，其中2个为外科术后在院内进行，另2个为院外心脏骤停后执行开胸CPR。开胸CPR可以观察到的优点在于改善冠脉灌注压和增加了自主循环的恢复。

开胸CPR（Ⅱa级）可考虑应用于心胸外科手术后早期或胸腹已被打开的情况下发生的心脏骤停（创伤外科等），更新的关于创伤复苏的信息参见10.7部分“特殊的复苏情况：创伤相关性心脏骤停”

插入性腹部按压

插入性腹部按压CPR技术需要另一个志愿者提供在胸外心脏按压放松阶段在腹部提供一个人工按压（按压位置位于剑突下至脐中部），目的在于在CPR期间增加静脉回流，2个随机试验显示，由训练有素的人员提供的插入性腹部按压CPR技术与标准CPR相比，对于院内条件下的心脏骤停，能够增加自主循环的恢复和短期成活率。研究1的随机试验结果显示，对于院外心脏骤停患者插入性腹部按压CPR在提高存活率上没有任何优点。在总计426例患者的试验中除了有1例儿科病例有并发症外在其它病例中没有任何有损伤的报告。

在院内复苏条件并且有足够多的经过训练人员参与的情况下插入性腹部按压CPR可以考虑使用（Ⅱb级）。还没有足够的证据来评价或反对插入性腹部按压CPR在院外条件下的实行。

“咳嗽” CPR

“咳嗽” CPR对于无意识的患者没有意义，但是它应该被参与施救者知道。人类“咳嗽” CPR病例报告限于患者清醒并且正被心电监护情况下发生室速或室颤。小样本的病例报告正在进行心脏导管置入术的被心电监护的患者发生室速或室颤，被训练进行仰卧，有意识的每1～3秒重复咳嗽能够维持意识和大于100mmHg的平均动脉压直到90秒。

咳嗽导致胸内压的升高推动入脑的血流有助于意识的维持。每1～3秒咳嗽一次直到90秒仅对于有意识，仰卧，并且正被心电监护的患者发生室颤和无脉搏室速是有效并且安全的（Ⅱb级）。心脏电除颤仍然是室颤和无脉搏室速的保留治疗选择。