2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南（三）

AEDs对不是由VF和无脉VT造成的心脏停搏没有价值，并且它们对VF终止后形成的不可电击节律的处理是无效的。大多数病人电击后都会发生非灌注节律，且CPR必须持续到灌注节律回复为止。因此，不仅要训练AED营救人员在紧急事件中的组织能力和AED的使用能力，而且还要训练他们运用必要的CPR建立通气和循环的能力。仅具备AED不能确保其在SCA发生时用到。甚至在NHLBI试验中，尽管训练了2万名营救人员对SCA作出反应，但在EMS到达之前，非专业急救人员只对一半的SCA病人作出复苏的努力，并且在那些心脏停搏发生在配备有AED程序地点的病人中，只有34%经过现场AED的处理。这些研究发现认为非专业急救人员需要进一步的实践以使他们对紧急事件的反应更完美。

这一要求对于非专业急救人员AED程序是合理的（IIa类）。改善急救质量的努力应通过常规监督和事件后的数据（这些数据一般来源于AED记录和反应者的报告）来评估以下几个方面：

紧急反应计划的执行，包括关键性介入的精确时间间隔（例如从心脏崩溃到电击或无电击咨询到启动CPR的时间间隔）和病人预后。

反应者工作效率。
电池的状态和功能。
电极板功能和准备情况，包括其使用期限。

自动节律分析

AEDs的微处理器可以分析体表ECG信号的多种特征，包括频率、振幅和频率与振幅的综合数据，如斜率和波的形态学。过滤器可以对QRS样信号、无线电波或50-60周期干扰波以及电极松懈和电极接触不良进行核查。一些经程控的装置还可探测病人或其他人的自发活动。最近两个临床研究在院外和院内CPR时使用了标准除颤仪，并对这一方案的质量进行评价，认为将来AEDs的使用或许可以促进营救人员提高CPR的质量。

AEDs已经在体外心脏节律库和许多领域的成人和儿童临床试验中被广泛检验。在节律分析方面它们是极其精确的。尽管AEDs无法做到同步电击（如，有脉搏VT的心脏复律），但如果单形和多形VT的频率和R波形态超过预计值时，推荐用AEDs进行非同步电击。

电极放置

营救人员常规将AED电极板放在病人裸胸的胸骨外缘前外侧部（IIa类）。右侧电极板放在病人右锁骨下方，左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部（IIa类）。其他可以放置电极的位置还有左右外侧旁线处的下胸壁，或者左电极放在标准位置，其它电极放在左右背部上方（IIa类）。

当胸部有植入性装置时，电极应该放在正常距该装置1英寸（2.5cm）的地方（证据水平待定）。如果病人带有自动电击的ICD（即病人的肌肉会以体外除颤时同样的方式收缩），则在使用AED前可以允许30-60秒的时间让ICD进行自动处理。ICDs的分析和电击周期偶尔会和AEDs发生冲突[67]。切忌将AED电极板直接放在经皮植入的治疗性补片的上方（尤其是当补片含有硝酸甘油、尼古丁、镇痛药、激素替代物和抗高血压药时），因为补片会阻止电极将能量传至心脏，并且或许会造成局部皮肤灼伤[68]。连接电极板之前，移去治疗性补片和将此处擦拭干净。

如果一个无知觉的病人躺在水中或病人的胸部被水浸没或病人大量出汗，则在连接电极板和试图除颤前，应将病人从水中移走并迅速将病人胸部擦干。而如果病人是躺在雪和冰面上，则AEDs是可以应用的。除了去除病人胸部的衣物，大多数情况下不需要任何特殊的准备。如果病人的胸毛很多的话，则有必要剃除一些以保证电极能和胸壁良好接触。利用电极的粘性或者用刀片或许可以更快的除去一些胸毛。

AED在儿童病人中的应用

儿童心脏停搏事件不会少于成人，并且其原因更是多种多样。尽管VF在儿童中不常见，但幼儿和青少年心脏停搏的发生率也有5%到15%。对这些病人迅速地除颤或许可以改善预后。

婴儿和儿童的最低有效除颤能量仍不清楚。安全除颤的上限也不知道，但以＞4J/Kg（如9J/Kg）的能量对儿童进行除颤是有效的，并且在幼年动物模型中使用这一能量级别也未发现有明显的副作用[79]。来自成人临床试验和幼年动物模型实验的数据表明双向电击的效果至少和单向电击的效果一样并害处更少。因此推荐第一次电击的能量为2J/Kg（IIa类：LOE582和LOE679）和后续电击的能量为4J/Kg（证据水平待定）。

许多AEDs可以精确地探测所有年龄儿童的VF，并且能够以高度的敏感性和特异性从不可电击的节律中将可电击节律区分开来。一些AEDs装有儿童衰减器系统（如电极-多芯导线系统或者一个按钮）可将传输的能量减少以适于儿童。

如果具备儿童衰减器系统，营救者对1到8岁的儿童应使用该系统。如果营救者对心脏停搏的儿童进行CPR和没有配置儿童衰减器系统的AED，则应该使用标准AED。

目前仍没有足够的数据赞成还是反对对小于1岁的幼儿使用AEDs（证据水平待定）。婴儿期，VF型SCA的风险仍不清楚，认为大多数心脏停搏与呼吸衰竭和休克进行性恶化有关。正是这个原因，人们担心在这一年龄组中为了探测和处理并不常见的心脏节律而造成CPR的反复中断或许其风险要远远高于益处。

如果AED程序能够建立针对儿童的系统或体系的话，那么所配备的AED应该对儿童可电击节律具有高度特异性，并且还有具有儿童衰减器系统（即儿童专用电极-多芯导线系统或者其它衰减电击能量的方法）。然而，这并不意味着赞成或反对在儿童所在的特殊地点安置AED。理想的医疗服务系统应该常规考虑到儿童心脏停搏时使用具备能量调节性能人工除颤仪的风险。

住院病人AEDs的使用

直到2005年急救措施统一研讨会为止，仍没有见到公开发表的有关住院病人使用AEDs和人工除颤仪类比的随机试验。来自一项AEDs性能的研究（LOE4）[85]和系列病历分析（LOE5）的结果表明，成年住院病人发生VF或无脉VT时使用AEDs可以提高其存活至出院的几率。

当非监护病床的病人和门诊或特诊病人出现SCA时，或许除颤会被耽搁。中心反应组成员达到这些地点和准备除颤仪、连接电极线以及进行电击之前，或许会浪费几分钟。尽管依据有限，但对住院病人使用AEDs时，应该考虑建立便于早期除颤的方法（从心脏崩溃到除颤时间应以小于3分钟为目标），尤其是在那些缺乏辨别异常节律工作人员和很少使用除颤仪的地方。一个训练和再训练的有效系统应该落实执行。当医院配备了AEDs时，第一反应工作人员也应接受审核和培训它们使用AED，并以对任何SCA病人均能在心脏崩溃3分钟内进行第一次电击为目标。目的是在住院病人使用AEDs时制定的目标应和院外病人处理的目标一致。在门诊和整个住院病区，应该保证有效地早期除颤能力。医院应该对心脏崩溃至第一次电击的时间间隔和复苏结果进行监督管理。

人工除颤仪

电击能量

现已明确，采用双向波形进行除颤时，低能量和高能量都是有效的，但是由于不同除颤仪在波形和电击成功方面存在着差异，所以仍不能为所有设备的首次和后续电击能量水平给出一个确切的建议。尽管能量递增型和能量非递增型除颤仪都是有效的，但没有足够的证据说明哪种类型更好。到目前为止，任何有关哪种类型除颤仪更具优势的说法都是不成立的。如上所述，在特定的能量级别范围内，在使用双向除颤仪进行除颤时，在终止VF方面采用两种波形中的任意一种都是有效的。使用双向波装置电击的理想能量是在文献报道的使用该装置有效的范围内。制造商已经将其装置特殊有效能量范围附在仪器表面，以便除颤人员使用该装置进行除颤前参考。迄今为止，也没有证据表明具体哪种双向波形除颤更有效。采用双向方形波首次电击时可选择150J-200J，或者采用直线双向波第一次除颤时选择120J。而第二次和后续除颤则应选择相同或更高的能量（IIa类）。文中“选择”一词指的是操作者对能量值的选择（或者是AED制造商程控时选择）。在使用直双向波装置时，所选择的能量往往与实际发出的能量不同，在通常阻抗范围内，实际发出的能量要高一些。例如，对一个阻抗小于80欧姆的病人进行除颤时，如果选择120J除颤，则实际发出的能量为150J。如果操作者正在使用人工双向除颤仪进行除颤，并且没有注意到该装置终止VF的有效能量范围，则其或许会选择200J进行第一次除颤，并且在第二次和后续的电击时选择相同或更高的能量。尽管200J这一“错误”的能量值必定不是最适能量，但之所以选择它是因为这一能量值处于文献报道的首次和后续电击的有效范围内。此外，2005年200J是每一个双向人工除颤仪可用的能量值。然而这一能量值被一致认为是错误并且不是一个可推荐的理想能量值。如果仪器上明显标有有效能量范围并且操作者非常熟悉其临床中使用的这一设备，那么就应该使用该设备特定的能量而且没有必要再使用200J这一“错误”的能量值。

如果使用单向波除颤仪，则所有电击均应选择360J。如果一次电击就终止VF但后来又出现心脏停搏，那么以后的电击应该选择先前成功除颤的能量值。

通过产生电流振幅和保持电流时间间隔使除颤得以实现。尽管除颤仪操作者以焦耳的形式选择电击能量，但实际上心肌除极电流是以安培为单位。电流部分以来于所选择的电击能量值，并且会受到除两个除颤仪电极间胸壁通路和此通路上心脏的位置以及电流通过两个电极间的阻抗所影响。同时这一复合胸壁电流已经在实验中观察到。

成年VF型SCA病人存活最重要的确定因素是利用单向或双向除颤仪迅速地除颤。因此，住院病人可以在胸部按压前先用单向或双向波除颤仪进行1次电击，随后立即CPR。目标是使胸部按压至电击和电击完成至重新按压的时间间隔最短化。在特殊的场所（如CCU血液动力学检测的地方），这一过程或许会在内科医师的指导下进行调整（参见7.2部分： “心脏骤停的处理”和Part12：“儿童高级生命支持”）。