大量的临床试验证实，包括运动和行为调整在内的心脏康复项目，不仅是实施个案管理的有效环节，而且可以帮助患者持续进行有效的生活方式干预，从而达到降低危险因素、改善生活质量、改善预后的目标。从20世纪70年代中期开始，国内外心脏康复服务的内容和实施发生了很多变化，目前心脏康复已得到普遍认可。
以循证医学为基础制定的美国心脏康复指南指出，以患者为中心的治疗目标就是提供住院、过渡场所及院外持续性心脏康复。临床资料表明，参与心脏康复程序的患者更有可能达到AHA-ACC治疗指南中规定的治疗目标值。临床医生必须认识到支持指南的证据是如此之强，未能履行这些指南会降低患者获得最佳治疗效果的可能性。
心脏康复的第一期就是院内康复期，即为住院期的心脏病患者提供康复和预防服务。此期的目标是：(1)缩短住院时间，促进日常生活能力及运动能力的恢复，提高患者的自信心，胜任自我管理，减少心理痛苦，减少再次住院率。(2)避免卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、褥疮、血栓栓塞性并发症），并为二期康复提供全面完整的病情信息和准备。
因冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭、心脏病相关手术住院的患者均应接受心脏康复项目的干预，包括：早期评估和动员、判断及了解心血管相关危险因素信息和自我保健；综合的出院计划，包括过渡期医疗随访项目讨论、家庭计划以及正规的门诊心脏康复。
1 早期病情评估
住院患者心脏康复服务的早期病情评估内容包括完整的流程回顾及简短的患者面谈（见表1）。其目的主要是：核实心脏疾病的诊断和目前药物治疗情况；明确存在哪些心脏疾病危险因素，开始制定干预计划；确定可能增加心脏事件复发危险的任何情况及合并症。
个人面谈非常必要，除了核实患者心脏病诊断、症状和治疗外，还可了解患者的个人史、家族史、社会关系等综合信息，面谈时尚须填写心血管病危险因素列表（表2）。心脏康复工作人员必须非常熟悉评估的流程及面谈的内容；又需对患者的目标是否合理以及可行性作出评价，避免过早确立不现实的目标（如要求一出院就恢复工作或其他不切实际的活动）。
2 患者教育及危险因素管理
住院期间的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的教育时机。当患者身体情况稳定、有足够的精力和敏捷度、对疾病有理解能力并且知晓自己的心脏问题时，即可开始危险因素管理。危险因素通常可分为不可改变的危险因素（包括年龄、性别及阳性家族史）、行为性的危险因素或生理性的危险因素。
行为性危险因素是患者矫正的目标或靶点，通过生活方式改变和人群环境改变可达到预期的目标，而生理性危险因素则是在临床中经常需要测量的异常指标（如血压、血糖、血脂等），通过医护人员的药物干预指导和患者的行为方式改变可使危险因素达标。在危险因素管理中，对患者及家庭成员的教育是一个整体。
为患者分析发病诱因，从而避免再次发病；让患者了解心脏病相关知识，避免不必要的焦虑、紧张情绪；使患者了解心脏病危险因素及控制危险因素的方法，可以提高患者的依从性。
生存教育的目的是帮助患者在家处理心脏突发问题。例如冠心病患者的生存教育具体步骤如下：(1)请患者回顾心脏病发作时的症状和征兆；(2)关注胸痛和不适特征，告知患者如何识别与心脏病有关的胸痛；(3)告知患者如何采取有效治疗与康复，可使心脏事件再发的可能性减小。
如果一旦发生心脏事件应采取如下应急措施，步骤如下：(1)停止正在从事的任何事情；(2)马上坐下或躺下；(3)如果症状1-2min后没有缓解，立即舌下含服一片硝酸甘油；如果3-5min后不缓解或加重，再舌下含服一片；必要时Smin后再含服一片；如果经上述处理仍不缓解或无硝酸甘油者应马上呼叫急救电话120，并就近就医。
心脏事件发生后的患者戒烟干预成功率高。引导患者明白吸烟的不良后果，让患者知晓戒烟的益处，并使患者知道戒烟可能会遇到的障碍：如体重增加、抑郁、戒断症状等。
戒烟后有的患者体重可增加5-10磅(2.3-4.5kg)，这表明戒烟程序应同时包括：(1)膳食干预以减少热量摄人；(2)体力活动以增加热量的消耗。各专业人员（心内科医生、护士、康复医生等）共同参与可以提高戒烟的成功率。
3运动康复及日常生活指导
接下来需要确定的是住院患者何时开始康复活动。处于稳定状态的患者均可以开始康复活动：(1)过去8h内没有新的或者再发胸痛；(2)肌酸激酶和（或）肌钙蛋白水平没有升高；(3)未出现新的心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴湿哕音）；(4)过去8h内没有新的明显的心律失常或心电图改变。
当患者活动后出现以下反应时，可以继续进行康复活动：(1)静息心率增加20次/min左右；(2)与静息时相比，收缩压增加10-40mmHg；(3)心电监测未出现新的心律失常或ST段改变；(4)没有出现如下心脏症状：心悸、呼吸困难、过度疲乏、胸痛、头晕等。
康复目标应包括下述几个方面：(1)体能；(2)恢复工作；(3)减少危险因素；(4)心理健康；(5)家庭和社会协调。通常活动过程应遵循从卧位到坐位、到站立、继而下地活动以及上一层楼梯或固定踏车训练等循序渐进的过程，并且评估患者日常生活的能力：如刷牙、洗头、穿衣、洗澡等。
如果没有出现不良反应患者可继续步行达到能耐受的水平。这个时期的患者运动康复和恢复日常活动的指导必须在心电、血压监护下进行，运动量宜控制在静息心率增加20次/min左右，同时患者感觉不太费力（Borg评分<12）。如果活动中出现不良反应或静息心率增加>20次/min，患者感觉费力（包括坐位和站位），均需要终止目前的项目。
当患者日常活动或步行出现不良反应时，建议患者在他人协助下进行此类活动，直到反应正常为止。活动进展因注意个体差异，低危患者（不合并心肌梗死或没有左心室功能异常）活动耐力可以快速增加；而高危或体力疲惫的患者，如心力衰竭或异常血压反应的患者（如收缩压不随中等强度活动而增加）则进展应稍慢（表3、4）。
4 出院计划
给予患者出院后日常生活及运动康复的指导，告知患者出院后应该做什么和不做什么；评估出院前心功能状态，如病情容许，建议出院前行心电图负荷试验或6min步行试验，客观评估患者运动能力和耐量，为指导日常生活或进一步运动康复计划提高客观依据；并告知患者复诊时间，重点推荐患者参加院外早期心脏康复计划（Ⅱ期康复）。
心脏康复应该贯穿治疗的始终。临床工作中最重要的是给患者提供连续的心脏康复治疗。从一住院就开始，出院后随即又继续，并与传统的以减少危险因素为主的门诊心脏康复衔接。心脏康复的组成部分（如患者教育、营养咨询、戒烟、运动等）应在患者人院后有序地提供给患者。
已往这些项目常常和患者的日常治疗相分离。设立临床路径的作用是有利于将患者的整个治疗和心脏康复整合。对于特定的患者（如急性心肌梗死后、CABG术后患者）可以设立临床路径，有助于治疗的标准化（表5、6）。但临床路径也需要个体化以适合各种情形。作为临床指南，临床路径为住院期间患者的治疗及康复提供方案。
患者治疗的各种种类（包括运动、咨询、诊断、出院计划、患者教育、药物治疗、饮食、戒烟）都须在路径上制定出来。表格式的临床路径可使整个治疗计划显得清晰可见。
纵坐标是患者每天的治疗内容（包括咨询、活动、教育、出院计划），横坐标对应的是在治疗时间框架内院内治疗的康复服务如何进行。活动进展和患者教育是住院患者心脏康复的核心内容，出院计划主要是心脏康复人员与患者进行出院前指导及心脏康复初次评估。
文章摘自《浙江医学》2014年第36卷第7期P541-543
文章作者：郭航远 何益平
