38岁女高血压患者病例讨论

网友[yf1971]提供病例如下：
 
患者，女，38岁，主诉：头晕3年，加重一周。

现病史：患者3年前无诱因头晕，无头痛及肢体瘫痪，测血压160/90 mmHg，间断服用佩尔降压，血压控制不详（不常测血压）近月改为口服依那普利10mg/d，寿比山2.5mg/d。仍有头晕，同时自觉乏力，为进一步治疗来诊。无胸痛，无发热，无活动时气短，无呕吐及腹泻。
既往史：阴性
家族史：阴性

查体：T 36℃ ， P 76 次/分， R 18 次/分， BP 180/105mmHg（左）185/105mmHg （右），神清，自主体位，双肺呼吸音清，心界不大，心率76 次/分，律不齐，偶可闻及早搏，无杂音。腹部查体无异常。

辅助检查：心电图：窦性节律，偶发室早。
血常规，尿常规，肝功，血糖，血脂正常。
钾Ｋ⁺ 3.2 mmol/l ， 钠Ｎa⁺ 146 mmol/l ， 氯ＣＬ^- 104 mmol/l ，Cr 88 umol/l。双肾及肾上腺彩超未见异常。心彩超室间隔13mm，左室后壁12mm，左室舒张内径50mm。

请讨论：
1、诊断，依据，鉴别诊断。
2、还需进行哪些检查，理由是什么。
3、谈一下治疗。

网友[thss]分析如下：

诊断：原发性醛固酮增多症（特发性？）

依据：
1、中年女性
2、有高血压，使用噻嗪类利尿剂后诱发乏力，有心律失常等临床表现
3、低血钾
4、双肾及肾上腺彩超未见异常

鉴别诊断：
1、伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症
2、Liddle综合征
3、Cushing综合征
4、非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征

还需要的检查：血尿醛固酮测定，血浆肾素活性（照书上写的，我们医院没有这个）、螺内酯试验等以确定诊断。给患者做肾上腺CT或MRI，可以检出较小的肿瘤，以明确诊断。

治疗：药物治疗（螺内酯、钙离子阻滞剂、ACEI），继续观察、定期影像学检查。

网友[dazongshi]分析如下：

1、诊断，依据，鉴别诊断。2、还需进行哪些检查，理由是什么。

可考虑排查疾病为：

慢性肾脏病（病史及尿RT 、SCr正常，没有明确CKD证据）
肾脏血管疾病（虽未作肾动脉造影，但是肾脏超声提示肾脏动脉未见异常）
药源性高血压（患者既往史、家族史无特殊，应该没有病例提及之外的药物应用史）
嗜铬细胞瘤（发作时除血压骤然增高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等，典型发作可由情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。目前肾上腺超声未见肿瘤且无明显糖脂代谢异常，但是仍需进行血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定，以及肾上腺CT或MRI进行进一步排查）
甲状腺功能亢进引起之高血压（患者无甲亢表现，但须查甲功进行初步排查）
库欣综合征（病例未描述糖皮质激素增多之高血压外典型表现，须进行血总皮质醇测定、24h尿游离皮质醇测定或24h尿17-羟皮类固醇测定进行初步排查）
原发性醛固酮增多症（患者虽无发作性肢体瘫痪、肌痛、抽搐或手足麻木等，但患者高血压、低血钾、高血钠，重点药考虑本病的可能，应进行血尿醛固酮测定、PRA及血管紧张素Ⅱ测定、肾上腺CT或MRI等进行初步诊断，及复查K、Na、HCO₃等，必要时进行盐负荷试验等）
睡眠呼吸暂停综合征（病史未有描述，不过必要时仍可进行多导睡眠图检查）
主动脉狭窄（查体中患者未闻及血管杂音，可先应用超声进行主动脉检查，必要时进行CT或MRI）

因此，目前诊断最倾向于原发性醛固酮增多症。
　　
3、谈一下治疗。

在不影检查的前提下，目前可应用醛固酮拮抗剂如螺内酯或阿米洛利等，并进行口服补钾，仍可应联用ACEI降压。必要时加用ARB或CCB。确诊后，达到手术条件者首选手术治疗。

网友[syz036]分析如下：

一、诊断：原醛症?

二、依据：
1、中年女性；
2、长期轻-中度高血压；
3、低血钾——心律失常、高血钠；
4、血压控制欠佳（先后服佩尔、依那普利+寿比山）。

三、还需进行哪些检查：
1、血尿醛固酮含量；
2、血浆肾素、血管紧张素Ⅱ；
3、螺内酯试验；
4、赛庚啶对血浆醛固酮影响试验——鉴别特醛和醛固酮瘤；
5、影像学：肾上腺CT、MRI等。

四、鉴别诊断：

（一）继发性高血压：
1、肾原性：a肾实质→病史及尿RT 、SCr正常，不支持b血管性→可进一步肾动脉造影、MRA检查。
2、皮质醇增多症：病史体征不支持，可进一步查24小时尿17羟等排除。
3、嗜铬细胞瘤：病史体征不支持，可进一步查VMA等排除。
4、甲亢：病史体征不支持，可进一步查甲状腺功能排除。
5、肾素分泌增高性肿瘤：病史体征不支持，可进一步查血浆PRA，CT等排除。
6、巨人症和肢端肥大症：病史体征不支持。
7、心血管性高血压：结合心脏体征、心电图、心超不支持。
8、神经系统疾病：病史体征不支持。
9、其他原因：药物性、OSAS等依据不足。

（二）原发性高血压：只有排除了继发性后，对于这样一中年女性才能考虑。

五、谈一下治疗：手术、药物、随访。