就肺部的影像学分析：两肺弥漫性的斑片状影，以两下肺为主，内见支气管充气征，纵隔窗见除肺门部及少数外围病灶实变外，多数病灶是渗出性的，主动脉弓旁和腔静脉后气管前可见肿大的淋巴结。胸片两肺尖还是清晰的。
结合患者PPD阴性，痰检阴性，抗痨治疗不佳，暂时不考虑结核。
经正规抗炎治疗后患者仍然高热，我想目前的诊断主要考虑两种可能：
1、肺泡细胞癌，支持点：纵隔淋巴结大，两肺弥漫性病变，两下为主，不支持的是患者无痰，建议进一步查血肿瘤指标。
2、外源性过敏性肺泡炎，支持点：两肺弥漫性病变，渗出为主，抗炎无效，患者呼吸困难进行性加重，血常规是否有嗜酸细胞增高？建议给予正压通气。
网友[chre_666]：
病例特点：
1、男，47岁，1976至今从事采石工作，接触大量粉尘。有血吸虫及肺结核病史。
2、8天前受凉后发热，最高41度，偶有咳嗽，给予先锋V 3天先锋必3天效果欠佳。
3、查体：T38.5度，P 102，R 20，BP120/80mmHg，消瘦，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。
4、辅助检查：痰找抗酸杆菌3次（——），PPD实验阴性，血TB-DOT（+）， 吸氧3.5 L/M 血气：PH 7.489，PO246.8，PCO27.4，HCO3 20.4，AaDO2 68.4 。
6月2日胸片示两肺弥漫小结节影；6月6日胸片及CT示双肺弥漫性斑片状高密度影，内可见细支气管充气征，气管及支气管有扩张，纵隔内见气管前腔静脉后及主动脉旁有肿大淋巴结。
诊断：患者住院后给予积极抗生素及抗痨治疗均效果不好，持续高热且出现呼吸衰竭，同时比较6号和2号的片子感觉病变进展很快，所以先排除慢性病变的矽肺（矽肺的多发小结节和该例也有所不同），同时持续高热，抗痨无效也可大致排除粟粒性肺结核。考虑诊断为：
1、双肺间质病变：考虑巨细胞病毒，卡氏肺孢子菌，HIV病毒感染所致。建议再详细追问病史，看有无疑点，同时加用抗真菌药试验性治疗。
2、肺泡细胞癌：因同时看到纵隔淋巴结肿大，高热不退，各种治疗无效可考虑癌性病变。因肺侵袭程度较重，预后不良。
3、NSIP（非特异性间质性肺炎）：临床症状和影像较符合，但体征无Velcro罗音和杵状指不符合，病理可鉴别。
网友[三影郎中]：
患者一直无痰，血象不高，轻度贫血，血肿瘤五项正常，血嗜酸粒细胞不高。HIV阴性。
经开胸肺活检，涂片见大量抗酸杆菌，病理提示结核性肉芽肿。
患者开胸后第4天呼吸衰竭死亡。
编辑：西门吹血
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