咳嗽、咳痰、乏力2个月

2006-08-02 00:00 来源:丁香园 作者:wky1973 等
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本病例由丁香园网友wky1973提供。

患者女性,67岁。咳嗽、咳痰、乏力2个月。

患者于2个月前无诱因出现明显咳嗽、咳痰,为黄白色粘痰,无痰中带血,无发热,无咳血,到当地医院就诊,行胸部CT检查示右肺上叶结节病变,给予抗炎治疗(环丙沙星、阿齐霉素),症状缓解,出院。1天前复查胸部CT检查示右肺上叶结节病变较前增大明显,现为进一步诊治而来我院,门诊以“右肺上叶占位”收入胸外科。

血气、肺功能检查回报正常,心电图回报正常,腹部B超回报未见异常,血生化检查示基本正常。

网友[jianghongjing]:

诊断:右上肺癌。

依据:
1、老年,抗炎治疗无效。
2、病变位于右肺上叶前段,一般前段肿物大多为肺癌,因其局部血运丰富,支气管走向的关系使得排痰比较容易,所以不易发生结核和炎症。
3、胸部CT:可见厚壁空洞,肿物外侧可见明显的胸膜皱缩影像,肿物边界不清,有明显毛刺。

网友[jeansong]:

病例特点:老年女性,咳嗽咳痰就诊,CT发现右肺上叶占位,抗炎治疗(环丙沙星、阿齐霉素)无效,肿块较两月前增大。
CT片右肺上叶厚壁空洞,密度不均,可见毛刺征,胸膜凹陷征。

诊断:肺癌。
不考虑结核,CT表现不像,而且应用了奎诺酮类抗生素治疗无效。一般不好鉴别的疾病我会尽量避免给病人用奎诺酮类的,毕竟氧氟沙星属于二线抗痨药啊,如果病人治疗有效,会给鉴别带来困难的。

可行穿刺活检。

网友[91yytlbm]:


首先考虑为右肺癌,具体支持的依据不再重述。但就对该病人的进一步处理问题,我个人意见认为:宜先行肺穿刺活检明确一下病理诊断。

肺癌的影像学诊断是以癌性征象及经验相结合进行的,病理诊断才是金标,其代替不了,临床中碰到一些病人胸部CT 显示为“典型”的肺癌特点,但术后病理为结核或其它良性病变者并不少,遇到这种情况病人反应不一,有的病人高兴的不得了,看医生护士个个都是亲人。可有的病人张口你误诊,拒交费用,打官司,这都碰到过。(目前医疗环境大不如以前),而我国颁布的执业医师法中明确提到对肿瘤术前要尽可能的取得病理,完善诊断。该患者病灶为周围型,近胸壁,完全有条件在CT导引下肺穿刺活检,明确病理。象这样的病灶做穿刺要比强化有价值的多。

网友[wky1973]:

病理结果:

诊断:肺泡癌

肺内小病变只要怀疑为恶性就有手术指征,完善术前检查后外科的意见往往就是手术切除依靠病理诊断,有时术前也做一些猜测可结果往往与病理有出入。

现在对于恶性肿瘤的治疗还存在许多争议,外科的看法只要无远处转移、有手术切除机会就会选择手术大部分都是这样,如小细胞肺癌除外术后给予放、化疗为主等多种治疗。

肺内小的病变在影像学上特点不是很明显,若无手术禁忌尽早手术。有过一具病人左下肺空洞病变,在多家医院行抗结核治疗一年多无变化,手术病理为“乳头状腺癌”,很少见的病例。

肺内单发空洞的鉴别诊断

单发空洞的鉴别诊断是根据空洞病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等。

1、空洞病变的大小:2 cm以下结节发生空洞以肺结核多见,肺癌在2cm以下较少发生空洞。4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大,前者形态不规则,后者有的与肺癌鉴别困难,需结合临床及实验室检查。慢性肺脓肿空洞可较大或较小。煤工尘肺空洞病灶较大。

2、空洞壁的厚度:一般将洞壁厚>3mm称为厚壁空洞,<3mm为薄壁空洞。厚壁空洞的疾病较多,常见于肺癌、肺结核的纤维干酪空洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞,以及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核,明显的厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚,空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化,因此空洞腔开始多位于病变的肺门侧,即与引流支气管相连处,呈小圆形。空洞进一步发展呈新月状,也多位于病变的肺门侧,最后可形成类圆形空洞。霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚度不均匀。

3、空洞的内缘:内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞;内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞;空洞内缘凹凸不平见于肺癌和肺结核纤维干酪空洞;空洞内缘的壁结节主要发生在肺癌,肺结核纤维干酪空洞内的未液化的干酪物质也可形成壁结节。

4、空洞的外缘:空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿,有的肺癌空洞的外缘也光滑清楚。外缘有毛刺及“放射冠”影像者见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌。外缘有分叶者多见于肺癌。

5、空洞周围:卫星灶见于肺结核的各种空洞。病变与胸膜之间的线状影像在肺癌、肺结核和肺脓肿空洞均可出现。空洞周围有片状浸润影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空洞,慢性肺脓肿附近有的可见局限的片状影像。空洞周围有明显的肺气肿和纤维索条影者多见于尘肺。

6、空洞腔内容物:气液平面主要见于急性肺脓肿。一般认为肺结核空洞无气液面,但有的研究指出,气液面在肺结核空洞占9%~21%,多为合并感染及出血。空洞内的固体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块和霉菌球等,在空洞内气体的衬托下使空洞表现为不同的形态。霉菌球发生于肺癌、肺结核及慢性肺脓肿空洞,或支气管扩张、肺囊肿内,为类圆形可移动的结节,多位于坠积部位。新月形空洞为弓形的气体影,总是位于霉菌球的上方。若空洞内容物与洞壁附着,如侵袭性弗状菌病、肺癌、肺结核空洞,新月形的气体影可位于空洞的侧方或下方。如空洞内容物与空洞的前壁或后壁附着,在后前位投影形成“靶样征”。有的固态内容物位于液体之上形成“水上浮萍征”,见于细粒棘球蚴囊肿的内膜破裂后,此症属于空腔病变,应当与空洞病变鉴别。

7、CT增强表现:一般用于2~3 cm大小的厚壁空洞病变的鉴别诊断。肺结核的纤维干酪空洞的洞壁不强化或外周有薄层强化,肺癌空洞的壁大部强化。


编辑:西门吹血

 

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