导语：气流受限是慢阻肺的主要特征，其多呈进行性发展，需要坚持长期治疗。恰当、长期的药物治疗能有效改善气流受限、减少急性加重频率和提高运动耐量。丁香园非常荣幸邀请到广州呼吸疾病研究所所长陈荣昌教授和德克萨斯大学圣安东尼奥健康科学中心内科教授、GOLD指南科学委员会成员Antonio R. Anzueto教授一起谈谈对患者依从性的管理，以及对长期用药安全性和疗效性的综合评估。
丁香园：气流受限是慢阻肺的最主要病征，且呈进行性发展。您能否从这个角度出发，谈谈慢阻肺病人坚持治疗的必要性？
DXY: COPD is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive. From this perspective, would you please talk about the necessity of COPD patients to stick to treatment?
陈荣昌教授：气流受限是慢阻肺的最主要病理生理学改变，一旦形成以后，可以有一点改善，但不能逆转。
从研究结果来看，用支气管扩张剂与不用支气管扩张剂相比，平均能够改善FEV1占预计值的3%。支气管扩张剂使用前后对比，FEV1占预计值大约有10%的改善。
但如果不用药物治疗的话，FEV1占预计值又回到基线水平，所以长期应用药物治疗是非常必要的。长效支气管扩张剂在慢阻肺治疗中是最基础的长期治疗。
Prof. Anzueto: Due to the airflow limitation, patients need to use long-acting bronchodilators. When they use long-acting bronchodilators, they will have improvement in the symptoms in shortness of breath.
My experience is that most of my patients keep using medications because they experience shortness of breath when they stop the medications. So it’s very important to educate the patients, to emphasize that medications are useful if they take it. If they stop taking the medication they’re not going to see the efficacy especially with long-acting bronchodilators.
Anzueto教授：气流受阻的患者需要使用长效支气管扩张剂来改善气短症状。
根据我的经验，大多数病人都会坚持用药，因为他们经历过停药后重新出现的气短、气促。所以，要跟病人特别强调药物治疗的疗效。如果他们擅自停药，就不会知道坚持使用长效支气管扩张剂的益处了。
丁香园：慢阻肺作为一种慢性肺部疾病，需要坚持长期治疗，请您谈谈作为医务人员，可以从哪些方面来帮助提高和改善病人的依从性，做好疾病管理？
DXY: As a chronic lung disease, COPD needs appropriate long-term treatment. As a clinician, do you have some advice on improving treatment compliance and management?
陈荣昌教授：慢阻肺长期用药的依从性，从全球来讲都是不理想的，国内更是如此。
要改善这个情况，首先要做好病人教育。病人自己能感觉出来用药与不用药的区别，但用药后效果只有一点改善。比如病人用药以后，走路会轻松点，但并不是完全没有气喘。所以，在这个用药前后效果差别不是很大的时候，有些病人就不坚持长期用药。
因此，我们要对病人进行教育，让病人想得更远一点。除了当时用药能改善短期症状以外，长期用药能够避免或者减少急性加重风险，并且能够延缓疾病进展。
我们作为医生，要告诉病人规范用药的最大好处，不是只看他今天走路是否轻松点，而是看他下次随访时身体是否维持得更好，这样才能提高病人用药依从性。
第二，要保证药物没有明显不良反应，如果用了药物以后病人感觉身体不舒服，那么很难让他坚持服药。
第三，要跟病人讨论他可以承受的每天治疗药物的费用。不要忌讳这个问题，否则如果药物费用是个严重负担，病人就很难坚持治疗。
所以，我们要选择一个治疗方案，让病人用起来有效，没有明显不良反应，而且在病人可接受的经济范围内，这样才能促进病人坚持长期用药。
Prof. Anzueto: My recommendation to improve treatment compliance and management is to discuss with the patient, what the medications are doing, why we need to use long-acting bronchodilators.
The long-acting bronchodilators not only improve the lung function, they also improve exercise capacity and quality of life. So the overall benefit goes beyond what the patients feel and experience when they take the medication.
Anzueto教授：为了提高治疗依从性和管理，我认为需要与病人做更好的沟通，告诉他们药物治疗的作用以及使用长效支气管扩张剂的目的。
长效支气管扩张剂不仅能改善肺功能，还能也提高运动耐量和生活质量。所以，药物治疗的整体效果大于病人实际感受。
丁香园：作为长期治疗的药物，应评估考虑哪些因素？
DXY: How to evaluate long-term medications?
陈荣昌教授：作为长期治疗药物，第一就是要有效，让病人用药以后感觉呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状有所改善，病情平稳，急性加重发生减少。
第二是用药的方便性，用起来非常简单，比如每天只是简单用一次。
第三就是安全，病人用了以后没有明显不良反应。尤其是长期应用的药物，安全性是非常重要的，因为病人用药不是一天两天，可能是几年，甚至十几年的事情。
这三个原因是我们长期用药里面需要特别关注的问题。
Prof. Anzueto: We can evaluate long-term medications in different aspects. One is by efficacy. When the patients’ lung function are better, the patients feel better and are able to do more exercise. They will have less exacerbations or hospitalizations. All that is the reflection of the medication they are using.
We can also evaluate that by safety. The patients will not have complications from medications. For example, it can decrease the risk of osteoporosis and even pneumonia. So we need to maximize the efficacy of the medications we use, and have the best safety possible.
Anzueto教授：我们可以从不同方面评估长期药物。第一，从疗效性角度评估。如果病人用药后肺功能得到改善,他们就能够做更多的锻炼。药物治疗还能减少急性炎症加重或住院治疗的发生。这些都体现了药物的治疗效果。
第二，从安全性角度评估。病人用药治疗后很少出现并发症，比如降低骨质疏松症和肺炎的风险。我们需要在保证安全性前提下最大化药物疗效。
丁香园：2014年GOLD指南指出，LAMA是B、C、D组慢阻肺病人治疗的一线用药选择，A组病人的二线选择。以您的临床观察，长期使用LAMA对慢阻肺病人存在哪些益处？
DXY: GOLD guideline recommends LAMA is the first choice for Group B/C/D patients and secondary choice for Group A patients. From your clinical observation, what are the benefits on long-term use of LAMA?
陈荣昌教授： 现在推荐A组病人使用起效快的短效支气管扩张剂，只有在控制不理想时才考虑使用长效支气管扩张剂。
B组病人首选用药是长效抗胆碱能药物。而对于C组和D组病人，长效抗胆碱能药物则是可选择的药物之一。
总的来讲，结合病人用药以后的症状改善情况、急性加重发生情况等综合考虑，长效抗胆碱能药物是慢阻肺治疗领域主要药物之一。
Prof. Anzueto: Especially with Tiotropium which is the medication that has been available for almost 11 years, we have a huge amount of information. We have over 200 clinical trials and publications. We have 4 year studies and 17000 patients’ studies. So we have accumulated a significant amount of information in efficacy and safety of Tiotropium in patients with COPD.
In the past 11 years, you can see improvement in lung function and improvement in patients’ quality of life. You can see reduction in exacerbation and even in mortality. So the benefit goes beyond what the patients feel about the improvement of the lung function.
Anzueto教授：在某些国家，噻托溴铵用于治疗慢阻肺已经接近11年，针对这个长效抗胆碱能药物，我们收集了很多信息。通过对超过17000名患者进行长达4年的观察，在超过200个临床试验以及相关发表的文献中，我们积累了大量数据来评价噻托溴铵在治疗慢阻肺上的安全性和疗效性。
可以看到，在过去11年的观察里，噻托溴铵能有效改善患者肺功能和生活质量，减少急性加重发生率甚至死亡率。因此，使用长效抗胆碱能药物的的整体效果大于病人实际感受。
丁香园：GOLD指南指出，相比于口服制剂，使用吸入装起的不良反应更少、更安全。吸入型药物作为慢阻肺的主要治疗方式。您如何看待吸入装置和药物疗效的相关性？
DXY: GOLD guideline shows that, as the major medication of COPD, inhaler has less adverse effects than oral medication. What do you think about the relevance between inhaler and drug efficacy?
陈荣昌教授：从跟口服茶碱和口服支气管扩张剂的对比来看，吸入性支气管扩张剂的药物不良反应发生率减少90%以上，所以吸入剂是首选的用药途径。即使发生不良反应，其严重程度也能够减轻。
吸入疗法现在是慢阻肺和其它气道疾病的首选治疗方法。这其中经过很多论证，包括我自己做的“头对头论证”，证明吸入疗法从疗效和安全性来讲，都有优势，应该是首选的方法。
但是，吸入疗法现在普及效果不好，要改善这个现状，最关键是要做好病人教育，让他真正掌握用药方法。国外有研究发现，医生给病人开吸入剂处方，问他学会没有，病人说自己已经掌握了，可真正等到随访检查时，90%的病人使用效果都是不理想的。这就提示我们应该教病人真正学会使用方法。
第二是优选吸入方法，如果这个吸入方法容易掌握、容易用，普及度会提高。另外，还要注意吸入疗法对吸气气流的依赖性，有些吸入装置需要非常用力才能吸得到，有些则是很轻松地吸气，这也会影响药物疗效和吸入疗法的普及。
第三就是给药的持续时间。过去的吸入疗法通过定量喷雾来完成，其喷出药物的维持时间只有零点几秒，也就是说如果这么短的时间里没有吸入，药物就跑掉了。现在针对吸入装置的工艺改进了，药物喷出的时间明显延长，就可以让别人更容易吸得到。
第四，现在新的吸入疗法中药物颗粒更微细，这样对于病情比较严重的慢阻肺病人也能够更好的吸入药物，超细颗粒吸入剂的出现对慢阻肺的治疗肯定是有好处的。
Prof. Anzueto: The advantage of the inhaler medication is it can deliver directly to the lung. At the same time, you have to acquire less dose and you have minimal side effects. Because the systemic absorption is also very low, so what you gain is the combination of maximum efficacy and minimal adverse effects when you use the inhaler.
The inhaler medication used to be given 3-6 times a day, now the long-acting bronchodilators---today we have with Tiotropium with 11 years---are given once a day, that’s enough to improve patients’ symptoms and reduce exacerbations and even mortality.
Anzueto教授：吸入装置的优点是可以将药物直接输送到肺部。与此同时，用药剂量更小，副作用发生率更低。由于机体对药物的总体吸收率低，因此使用吸入装置的目的就是要保证疗效最大化和不良反应发生率最小化。
吸入治疗过去常常需要每天给予3 - 6次，现在的长效支气管扩张剂——像今天的噻托溴铵——每天只需给予1次吸入治疗，就足以改善患者症状，减少急性加重甚至死亡率。
丁香园：慢阻肺病人多为老年人，且多数有呼吸困难那症状。您认为理想的慢阻肺吸入装置应具备哪些特点？
DXY: Most of the COPD patients are the aged with dyspnea. What characteristics should an ideal inhaler have in your opinion?
陈荣昌教授：第一是操作简单；第二是药物输出时间比较长，这样病人就有足够时间去吸入药物；第三就是药物要处理成超细颗粒，这样哪怕呼吸困难或气流受限比较严重的病人也吸得到。
如果是更严重的呼吸困难的话，目前还有雾化吸入装置可用，只要病人能够呼吸，那么雾化气体吸进去的时候，药物就会跟着进去。因此，要针对解决严重呼吸困难病人的用药问题，雾化吸入装置可以解决。
Prof. Anzueto: The characteristics of an ideal inhaler have to be simple to use, and have to be effective. Now our patients have a challenge today, because there are many delivery systems that have been developed due to the fact we have moved from CFCs into dry powder. And we are moving now into the next generation that’s called the soft mist inhalers.
We need to educate the patients, let them understand how the medication and the delivery system work. In the case of Respimat, that’s a soft mist inhaler very simple for patients to use. All they have to do is turn, switch and press. Even patients with very low flows can receive the medication safely and effectively.
We have data in medication disposition in the lungs compared with for example, Respimat, and has demonstrated very consistent that with Respimat you get much higher lung disposition of the medication. But it allows you to use lower dose of the medication to achieve maximum efficacy.
Anzueto教授：理想的吸入器的特点必须易用、有效。从需要氯氟烃作喷射剂到干粉喷雾剂，如今我们已经拥有很多不同操作系统的吸入装置。而现在，我们又有了一种新的软雾吸入装置。
我们首先需要教育病人，让他们理解药物和吸入装置是如何起效的。例如能倍乐就是一款容易使用的软雾吸入装置，仅需要转、开、按三个步骤即可。即使是重度气流受限患者也能安全、有效地使用。
研究数据表明，与其他吸入装置相比，能倍乐使用的药物剂量更低，但却有更高的肺部沉积率，达到疗效最大化的效果。
